1月9日，海南省醫(yī)療保障局、海南省財政廳,、海南省衛(wèi)生健康委員會,、國家稅務(wù)總局海南省稅務(wù)局聯(lián)合印發(fā)《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（瓊醫(yī)保規(guī)〔2023〕1號）的通知,，自公布之日起施行,，有效期5年。

新辦法從參保條件,、繳費標(biāo)準(zhǔn),、待遇保障、醫(yī)療服務(wù)管理等方面進(jìn)一步作了調(diào)整改進(jìn)和明確規(guī)定,。

2019年11月15日印發(fā)的《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（瓊醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號）同時廢止,。

第一章 總 則

第一條

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）等文件精神,，結(jié)合我省實際,，制定本辦法。

第二條 基本原則

（一）堅持應(yīng)保盡保,，覆蓋法定人群,。

（二）堅持保障基本，盡力而為,、量力而行,，實事求是確定保障范圍。

（三）堅持穩(wěn)健持續(xù),、防范風(fēng)險,，科學(xué)確定籌資水平和待遇保障水平，確?；鹂沙掷m(xù),。

第三條 參保人員的權(quán)利

（一）公平享有本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

（二）享有監(jiān)督城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金管理和使用的權(quán)利,。

（三）享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的知情權(quán)和建議權(quán),。

第四條 參保人員的義務(wù)

（一）如實填報個人身份信息，繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費,。

（二）遵守城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定,。

第二章 參保繳費

第五條 本辦法適用于我省行政區(qū)域內(nèi)的下列人員

（一）具有本省戶籍，未納入城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的人員,。（二）在本省就讀的學(xué)生,。（三）已經(jīng)取得本省居住證，且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的外省戶籍非從業(yè)人員,。（四）已經(jīng)取得本省港澳臺居住證，未就業(yè)的港澳臺人員,。（五）已經(jīng)取得本省居留證,，未就業(yè)的外籍人員。（六）本省不能足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險待遇且確無能力補繳的退休人員。（七）無能力繳費的國有困難企業(yè)職工,。（八）高層次人才未就業(yè)的配偶,、直系親屬和身邊服務(wù)人員。（九）父母任一方參加我省基本醫(yī)療保險的子女,。（十）服刑人員,。

第六條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費原則上每年繳費一次。集中征繳期為每年9月至12月,。城鄉(xiāng)居民根據(jù)年度繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費相關(guān)公告,，辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人參保繳費手續(xù)。

第七條

依據(jù)《海南省醫(yī)療救助辦法》,，相關(guān)部門對困難人群進(jìn)行身份認(rèn)定,，資助參保，征繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費,。

第八條

非規(guī)定時間內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員,，在6月30日（含）前繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的，只需繳納個人繳費部分,；6月30日（不含）后繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的,，需一并繳納個人繳費部分和財政補助部分。特殊人群6月30日（不含）后參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分和財政補助部分按原資助參保渠道解決,。

第九條

新生兒自出生90天內(nèi)（含）憑新生兒相關(guān)證明辦理當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費手續(xù),，自出生之日起按規(guī)定享受當(dāng)年度和次年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。

第十條

下列人員憑相關(guān)證明在90天內(nèi)（含）辦理當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費手續(xù),，自參保繳費后享受當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇,。超過90天（不含）辦理參保繳費手續(xù)的，繳費標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受按照海南省基本醫(yī)療保險待遇銜接有關(guān)規(guī)定執(zhí)行：（一）本省戶籍的高校畢業(yè)生,、退役士兵回到本省,。（二）無法足額享受城鎮(zhèn)從業(yè)基本醫(yī)療保險待遇且自愿選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的退休人員。（三）無能力繳納城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的國有困難企業(yè)職工,。（四）中斷繳納城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的參保人員,。（五）經(jīng)我省認(rèn)定的高層次人才未就業(yè)配偶、直系親屬和身邊服務(wù)人員,。（六）服刑人員和刑滿釋放人員,。其中監(jiān)獄服刑人員服刑期間由監(jiān)獄統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù)。

第十一條

參保人員不得同時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險,。已經(jīng)重復(fù)獲得基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇的,，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以追回。

第十二條

參保人員辦理參保繳費后,，因個人基本信息錯誤需變更的,，到參保所在地或省內(nèi)居住地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理,。

第三章 基金籌集與管理

第十三條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行省級統(tǒng)籌,，分級管理,，做到收支兩條線，?？顚Ｓ?，確保基金安全,?；鹩蓚€人繳費、政府補助,、利息和按規(guī)定納入的其他收入構(gòu)成,。

第十四條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由個人和政府共同負(fù)擔(dān)，全省執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和財政補助標(biāo)準(zhǔn),。

（一）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和財政補助標(biāo)準(zhǔn),，由省醫(yī)療保障行政部門會同省財政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定和全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況適時進(jìn)行調(diào)整。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金,，除中央財政補助外,，其余部分由省和市縣財政按規(guī)定比例分擔(dān)。

（三）困難人群按照《海南省醫(yī)療救助辦法》規(guī)定予以資助參保,，所需資金從市縣醫(yī)療救助資金中列支,。

第十五條

參保人員繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費后，因特殊情形需辦理退費的,，按照我省醫(yī)療保險費退費有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

第四章 待遇保障

第十六條

參保人員在集中征繳期參保繳費后，于次年1月1日至12月31日享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇,；大,、中專在校生待遇享受期為學(xué)制年度內(nèi)每年的9月1日至次年的8月31日，畢業(yè)當(dāng)年度待遇享受期至12月31日,。

第十七條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包括兩?。ǜ哐獕骸⑻悄虿,。╅T診用藥,、普通門診、門診慢性特殊疾病和住院,。待遇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家有關(guān)政策和我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運行情況動態(tài)調(diào)整,。

第十八條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目目錄,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄和醫(yī)用耗材目錄,。相關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)療保障行政部門另行制定,。

第十九條

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付設(shè)年度起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付標(biāo)準(zhǔn)和個人分擔(dān)比例,。

（一）年度起付標(biāo)準(zhǔn)。一個醫(yī)保年度內(nèi)普通門診,、門診慢性特殊疾病和住院的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元,，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)350元,。

特困人員,、孤兒、最低生活保障對象,、農(nóng)村返貧致貧人口和低收入家庭中的一,、二級重度殘疾人、未成年人（未滿十八周歲）,、老年人（年滿六十周歲及以上）不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),。

（二）年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)。年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)是指一個醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付額度,，包括普通門診,、門診慢性特殊疾病、住院和兩?。ǜ哐獕?、糖尿病）門診用藥的醫(yī)療費用,，年度最高支付標(biāo)準(zhǔn)為15萬元,。

參保人住院治療的，應(yīng)當(dāng)以出院日期確定結(jié)算年度,。參保人住院治療過程跨自然年度的,，按照有利于參保人的原則，可以按照自然年度分段結(jié)算,。

（三）分擔(dān)比例,。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用(含普通門診、門診慢性特殊疾病,、住院和“兩病”門診用藥)在醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上,、最高支付標(biāo)準(zhǔn)以下的，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保居民按規(guī)定比例分擔(dān),。

1.住院醫(yī)療費用分擔(dān)比例：一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付90%,，個人支付10%；二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付75%,，個人支付25%,；三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付65%,，個人支付35%。其中使用中藥飲片,、針灸,、推拿和拔罐等中醫(yī)特色治療的，一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付95%,，個人支付5%,；二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付85%，個人支付15%,；三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付75%,，個人支付25%。

2.門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用根據(jù)病種不同,，按住院分擔(dān)比例支付或定額支付,。

3.普通門診醫(yī)療費用分擔(dān)比例按照二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金不低于50%的比例支付。

4.“兩病”門診用藥,，按照二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金不低于50%的比例支付,。

第二十條

參保人員因生育住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，按基本醫(yī)療保險住院比例予以支付,。

第二十一條

未成年參保人員意外傷害致死的,，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一次性補償3萬元，且不計入最高支付限額,。有下列情形的,，不予支付補償金：

（一）自殺死亡的；

（二）醉酒或者吸毒死亡的,；

（三）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的,；

（四）因其他違法犯罪行為導(dǎo)致死亡的。

第二十二條

下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的,；

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的,；

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

（四）在境外就醫(yī)的,；

（五）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用,。

省人民政府可以按照國家規(guī)定對不納入基本醫(yī)療保險基金支付的范圍適時進(jìn)行調(diào)整。

醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的,，第三人確無能力支付或無法確定第三人的,，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金先行支付。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金先行支付后,，有權(quán)向第三人追償,。

第二十三條

建立全省城鄉(xiāng)居民大病保險制度，所需基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹬辛兄?。具體辦法由省醫(yī)療保障行政部門另行制定,。

第二十四條

支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，符合規(guī)定的費用從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中列支,。具體辦法由省衛(wèi)生健康行政部門和省醫(yī)療保障行政部門另行制定,。

第五章 醫(yī)療服務(wù)管理

第二十五條

醫(yī)療保障部門推動移動互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保信息化建設(shè)，實現(xiàn)參保城鄉(xiāng)居民持醫(yī)保電子憑證,、社會保障卡,、身份證等有效證件就醫(yī)實時結(jié)算。

第二十六條

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制,，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金總額預(yù)算下，實行疾病診斷相關(guān)分組（DRG）/病種分值（DIP）付費,、總額預(yù)付,、床日付費、人頭付費,、醫(yī)療聯(lián)合體總額付費等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,。

第二十七條

定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及工作人員按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》要求，嚴(yán)格落實就醫(yī)相關(guān)管理規(guī)定,。

第二十八條

定點醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)保證參?；颊呋蚱溆H屬的知情同意權(quán)，主動為參?；颊呋蚱溆H屬提供就醫(yī)費用結(jié)算憑證和住院日費用明細(xì)清單,，以便患者或其親屬了解醫(yī)療費用具體開支情況。在使用自費項目,、貴重藥品,、大型或特殊檢查、診療項目時,，應(yīng)事先告知并征得參?；颊呋蚱溆H屬同意并確認(rèn)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用自費藥品,、診療項目的費用,，超過參保人當(dāng)次就醫(yī)全部醫(yī)療費的15%的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對用藥情況進(jìn)行審核,，發(fā)現(xiàn)不合理的,，應(yīng)當(dāng)扣減定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費用。

第二十九條

參保人員在基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,，需轉(zhuǎn)診到上一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇,。具體規(guī)程由省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定,。

（一）參保人員到本省三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,，需持參保地或就醫(yī)地二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院證明。未經(jīng)轉(zhuǎn)診到本省三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,，統(tǒng)籌基金支付比例降低10個百分點,。緊密型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)，由下級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至上級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,，無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),，不降低統(tǒng)籌基金支付比例。

（二）孕產(chǎn)婦,、5周歲以下兒童,、65周歲以上老年人，以及患有惡性腫瘤,、危重,、急診、術(shù)后復(fù)診,、眼科,、結(jié)核、傳染,、精神等疾病的參?；颊撸瑹o需辦理轉(zhuǎn)診,，可直接到本省三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療,，其醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。

（三）參保人需轉(zhuǎn)診省外就醫(yī)的,，需憑參保所在地或者就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（?？谑小⑷齺喪?、儋州市限三級,；其他市縣限二級及以上）出具的轉(zhuǎn)診意見，向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案,，其醫(yī)療費用按照本辦法規(guī)定支付,。

（四）參保人在省外休假、旅游等臨時外出期間,，因急性病在異地就醫(yī)的,，其醫(yī)療費用按照本辦法規(guī)定支付。

（五）我省在校大,、中專學(xué)生在法定假期內(nèi)回原籍,，在原籍城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其醫(yī)療費用按照本辦法規(guī)定支付。

（六）參保人未辦理跨省異地就醫(yī)備案的,，自行到省外就醫(yī)的,，統(tǒng)籌基金支付比例原則上降低20個百分點。

異地備案具體規(guī)定由省醫(yī)療保障行政部門另行制定,。就醫(yī)地已開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的,，按規(guī)定實行即時結(jié)算；未實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的,，由參保人先行墊付再回參保所在地按規(guī)定報銷,。

第三十條

發(fā)生下列情況時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保居民辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)：

（一）經(jīng)檢查,、會診仍不能確診的疑難雜癥,；

（二）不具備診治、搶救條件的危重病人,；

（三）缺少必備的檢查,、診療項目和設(shè)施的；

（四）診斷明確,，參保居民要求轉(zhuǎn)入低級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的。

第三十一條

所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中西醫(yī)并舉,，社區(qū),、專科和綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧,，方便參保居民就醫(yī)的原則,，依據(jù)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法等相關(guān)規(guī)定，與符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議,，明確各自的責(zé)任,、權(quán)利和義務(wù)，實行動態(tài)管理,，并向社會公布,。

第三十二條

醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得違反本辦法規(guī)定拒絕為參保居民提供醫(yī)藥服務(wù)，不得要求參保人支付應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的費用,，也不得違背參保人真實意愿提供基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶酝獾淖再M藥品、診療服務(wù),。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反前款規(guī)定的,，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)予以糾正；定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反前款規(guī)定的,，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)直接扣減定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的結(jié)算費用,，用以補償參保人已自付的醫(yī)藥費。

第三十三條

醫(yī)療保障行政部門和醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在診斷,、檢查,、治療,、供藥及收費過程中執(zhí)行基本醫(yī)保規(guī)定的情況；有權(quán)在支付醫(yī)療費用前審驗醫(yī)療處方（醫(yī)囑）,、診療報告單,、病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料,。必要時衛(wèi)健,、藥品監(jiān)管等部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和其他當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)如實提供醫(yī)療處方（醫(yī)囑）,、診療報告單,、病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料,，不得偽造,、變造、謊報,、瞞報或者隱匿,。

第六章 基金監(jiān)督

第三十四條

各級醫(yī)療保障行政部門依據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金使用進(jìn)行監(jiān)督,。將醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師,、技師相關(guān)工作人員,，以及參保人員納入醫(yī)保信用體系管理。

第三十五條

各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)海南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議,，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查和考核,。

第七章 法律責(zé)任

第三十六條

各級醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu),、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員,、參保人員違反本辦法規(guī)定的，依據(jù)國家,、我省的相關(guān)法律,、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定予以處理,。

第八章 附則

第三十七條

本辦法具體適用問題由省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋,。

第三十八條

本辦法自公布之日起施行，有效期5年,。2019年11月15日印發(fā)的《海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（瓊醫(yī)保規(guī)〔2019〕1號）同時廢止,。

（原標(biāo)題：海南發(fā)布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法)

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【內(nèi)容審核：吳淑珍】