日前,，山西省人民政府公布了造成26人遇難的山西呂梁“11·16”重大火災事故調(diào)查報告：直接原因是永聚煤業(yè)聯(lián)建樓二層浴室的電動吊籃上方電機主供電線絕緣層與金屬線卡接觸部分破損短路,，產(chǎn)生的電弧火花引燃吊籃包布及吊籃內(nèi)的可燃物所致。

事故發(fā)生后,，總臺記者隨國務院安委會火災事故調(diào)查督辦組進入現(xiàn)場進行拍攝采訪,，詢問事故相關人員和現(xiàn)場親歷者，揭開了慘劇發(fā)生的整個過程,。

火災致26人遇難 濃煙熏黑墻面

金屬存儲柜被高溫烘烤變形

2023年11月16日6時30分,，山西省呂梁市離石區(qū)永聚煤業(yè)聯(lián)建樓發(fā)生火災，消防員接到報警后迅速趕赴現(xiàn)場展開滅火救人,。在聯(lián)建樓前面,，消防員利用高噴車、水炮從外部壓制火勢,，同時,，組織精干力量進入內(nèi)部進行滅火救人。

通過聯(lián)建樓三樓外窗可以看到,，有大量被困人員聚集在臨窗附近等待救援,，消防員立即用消防梯搭建逃生通道。

在聯(lián)建樓的側(cè)面四樓也有不少人員被困,，消防員同樣采用消防梯搭建逃生通道,，疏散樓內(nèi)被困人員。

14時許,，大火被撲滅,，火災造成26人遇難,、38人受傷，過火面積900平方米,，直接經(jīng)濟損失4990.26萬元,。

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記者在現(xiàn)場看到，聯(lián)建樓的外窗玻璃被濃煙熏黑,，二樓起火浴室的走道和換衣區(qū)域散落著大量從頂棚掉落下來的電動吊籃,、電機、氧氣自救器和衣物,，整個浴室換衣區(qū)域幾乎全部過火,，存儲柜被高溫烘烤變形，柜門已經(jīng)敞開,，里面的衣物被碳化,，水杯被熏黑。

淋浴區(qū)域,，墻磚,、玻璃和洗手池都被濃煙熏黑。隨后,，記者沿樓梯來到三樓和四樓看到,，多個值班房的房門、墻面和房頂也被濃煙熏黑,。

事故發(fā)生后,，公安機關對永聚煤業(yè)實際負責人韓文明、礦長馬峰,，東泰公司總經(jīng)理王治平,，陳熙吊籃公司總經(jīng)理陳瑞強等18人立案偵查，采取強制措施,。其中,，韓文明、馬峰等10人因涉嫌重大勞動安全事故罪,、工程重大安全事故罪,，已被檢察機關批準逮捕。山西省紀檢監(jiān)察機關依規(guī)依紀依法對呂梁市,、離石區(qū),、城北街道黨委政府及有關部門的42名公職人員進行嚴肅問責。

為何火勢會迅速蔓延至整棟大樓,？

調(diào)查組了解到,，事故現(xiàn)場過火面積900平方米，其中二層浴室和更衣區(qū)全部燒毀，三層,、四層部分玻璃炸裂,，有煙熏痕跡。那么,，為何一個設置在頂棚的電動吊籃起火,，會迅速蔓延至整個浴室更衣區(qū)，甚至整棟大樓,？

100多具氧氣自救器助推火勢快速蔓延

記者從調(diào)查組了解到,，浴室更衣區(qū)域上方的吊籃所使用的包布、隔板及底板均為易燃,、可燃材料,，吊籃及更衣柜里面存放有大量衣物、鞋,、雨衣,、氧氣自救器等易燃、可燃,、助燃物品,，火災荷載大。

國家消防救援局消防監(jiān)督司一級指揮長 王天瑞：1700多個吊籃升到吊頂后,，在工友洗澡的上方形成了可燃物的倉庫,，吊籃內(nèi)堆放了膠靴、頭盔,、橡膠手套等，以及礦燈,、洗漱用品,。另外還有100多具氧氣自救器，也在一定程度上助推了這次火勢的快速蔓延,。

消防設施多處于手動狀態(tài)

另外,，調(diào)查組還發(fā)現(xiàn)，事發(fā)當時,，浴室更衣區(qū)域的消防設施多處于手動狀態(tài),。工人用滅火器滅火時，噴出的滅火劑被電動吊籃底部擋住,，根本起不到滅火的效果,，導致初期火災處置不力，最終使火勢不受任何控制,，繼而蔓延成災,。

起火20分鐘現(xiàn)場無人撥打火警電話

記者梳理了整個起火時間線發(fā)現(xiàn)，從6時34分發(fā)現(xiàn)火情，到6時54分大火失去控制,，整整20分鐘時間里,，在場工人沒有撥打119報警，直到一名外面的拉煤車司機撥打了火警電話,。

調(diào)查組了解到,，永聚煤業(yè)安全管理制度不健全，聯(lián)建樓消防設施未保持完好有效,，每層室內(nèi)消火栓數(shù)量不足,，沒有制定滅火和疏散逃生預案，也沒有對工人進行消防安全培訓和疏散逃生演練,，更沒有按規(guī)定執(zhí)行消防控制室24小時雙人值班,、持證上崗制度，致使整棟大樓的火災預警,、初起火災撲救,、消防設施啟動滅火、逃生自救,、報警求救等多個環(huán)節(jié)失守,，以至于火情發(fā)生后，整棟大樓處于不設防狀態(tài),，任由火勢肆意蔓延擴大,。

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（原標題：100多具氧氣自救器助燃、20分鐘內(nèi)無人報警……這場重大火災事故細節(jié)披露）

【責任編輯：李彥昆】

【內(nèi)容審核：孫令衛(wèi)】