日前,，山西省人民政府公布了造成26人遇難的山西呂梁“11·16”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告：直接原因是永聚煤業(yè)聯(lián)建樓二層浴室的電動(dòng)吊籃上方電機(jī)主供電線絕緣層與金屬線卡接觸部分破損短路，產(chǎn)生的電弧火花引燃吊籃包布及吊籃內(nèi)的可燃物所致,。

事故發(fā)生后,，總臺(tái)記者隨國(guó)務(wù)院安委會(huì)火災(zāi)事故調(diào)查督辦組進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行拍攝采訪,，詢問(wèn)事故相關(guān)人員和現(xiàn)場(chǎng)親歷者，揭開(kāi)了慘劇發(fā)生的整個(gè)過(guò)程,。

火災(zāi)致26人遇難 濃煙熏黑墻面

金屬存儲(chǔ)柜被高溫烘烤變形

2023年11月16日6時(shí)30分,，山西省呂梁市離石區(qū)永聚煤業(yè)聯(lián)建樓發(fā)生火災(zāi)，消防員接到報(bào)警后迅速趕赴現(xiàn)場(chǎng)展開(kāi)滅火救人,。在聯(lián)建樓前面,，消防員利用高噴車(chē)、水炮從外部壓制火勢(shì),，同時(shí),，組織精干力量進(jìn)入內(nèi)部進(jìn)行滅火救人。

通過(guò)聯(lián)建樓三樓外窗可以看到,，有大量被困人員聚集在臨窗附近等待救援,，消防員立即用消防梯搭建逃生通道。

在聯(lián)建樓的側(cè)面四樓也有不少人員被困,，消防員同樣采用消防梯搭建逃生通道,，疏散樓內(nèi)被困人員。

14時(shí)許,，大火被撲滅,，火災(zāi)造成26人遇難,、38人受傷，過(guò)火面積900平方米,，直接經(jīng)濟(jì)損失4990.26萬(wàn)元,。

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記者在現(xiàn)場(chǎng)看到，聯(lián)建樓的外窗玻璃被濃煙熏黑,，二樓起火浴室的走道和換衣區(qū)域散落著大量從頂棚掉落下來(lái)的電動(dòng)吊籃,、電機(jī)、氧氣自救器和衣物,，整個(gè)浴室換衣區(qū)域幾乎全部過(guò)火,，存儲(chǔ)柜被高溫烘烤變形，柜門(mén)已經(jīng)敞開(kāi),，里面的衣物被碳化,，水杯被熏黑。

淋浴區(qū)域,，墻磚,、玻璃和洗手池都被濃煙熏黑。隨后,，記者沿樓梯來(lái)到三樓和四樓看到,，多個(gè)值班房的房門(mén)、墻面和房頂也被濃煙熏黑,。

事故發(fā)生后,，公安機(jī)關(guān)對(duì)永聚煤業(yè)實(shí)際負(fù)責(zé)人韓文明、礦長(zhǎng)馬峰,，東泰公司總經(jīng)理王治平,，陳熙吊籃公司總經(jīng)理陳瑞強(qiáng)等18人立案?jìng)刹椋扇?qiáng)制措施,。其中,，韓文明、馬峰等10人因涉嫌重大勞動(dòng)安全事故罪,、工程重大安全事故罪,，已被檢察機(jī)關(guān)批準(zhǔn)逮捕。山西省紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依規(guī)依紀(jì)依法對(duì)呂梁市,、離石區(qū),、城北街道黨委政府及有關(guān)部門(mén)的42名公職人員進(jìn)行嚴(yán)肅問(wèn)責(zé)。

為何火勢(shì)會(huì)迅速蔓延至整棟大樓,？

調(diào)查組了解到,，事故現(xiàn)場(chǎng)過(guò)火面積900平方米，其中二層浴室和更衣區(qū)全部燒毀,，三層,、四層部分玻璃炸裂,，有煙熏痕跡。那么,，為何一個(gè)設(shè)置在頂棚的電動(dòng)吊籃起火,，會(huì)迅速蔓延至整個(gè)浴室更衣區(qū)，甚至整棟大樓,？

100多具氧氣自救器助推火勢(shì)快速蔓延

記者從調(diào)查組了解到,，浴室更衣區(qū)域上方的吊籃所使用的包布、隔板及底板均為易燃,、可燃材料,，吊籃及更衣柜里面存放有大量衣物、鞋,、雨衣,、氧氣自救器等易燃、可燃,、助燃物品,，火災(zāi)荷載大。

國(guó)家消防救援局消防監(jiān)督司一級(jí)指揮長(zhǎng) 王天瑞：1700多個(gè)吊籃升到吊頂后,，在工友洗澡的上方形成了可燃物的倉(cāng)庫(kù),，吊籃內(nèi)堆放了膠靴、頭盔,、橡膠手套等，以及礦燈,、洗漱用品,。另外還有100多具氧氣自救器，也在一定程度上助推了這次火勢(shì)的快速蔓延,。

消防設(shè)施多處于手動(dòng)狀態(tài)

另外,，調(diào)查組還發(fā)現(xiàn)，事發(fā)當(dāng)時(shí),，浴室更衣區(qū)域的消防設(shè)施多處于手動(dòng)狀態(tài),。工人用滅火器滅火時(shí)，噴出的滅火劑被電動(dòng)吊籃底部擋住,，根本起不到滅火的效果,，導(dǎo)致初期火災(zāi)處置不力，最終使火勢(shì)不受任何控制,，繼而蔓延成災(zāi),。

起火20分鐘現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人撥打火警電話

記者梳理了整個(gè)起火時(shí)間線發(fā)現(xiàn)，從6時(shí)34分發(fā)現(xiàn)火情,，到6時(shí)54分大火失去控制,，整整20分鐘時(shí)間里,，在場(chǎng)工人沒(méi)有撥打119報(bào)警，直到一名外面的拉煤車(chē)司機(jī)撥打了火警電話,。

調(diào)查組了解到,，永聚煤業(yè)安全管理制度不健全，聯(lián)建樓消防設(shè)施未保持完好有效,，每層室內(nèi)消火栓數(shù)量不足,，沒(méi)有制定滅火和疏散逃生預(yù)案，也沒(méi)有對(duì)工人進(jìn)行消防安全培訓(xùn)和疏散逃生演練,，更沒(méi)有按規(guī)定執(zhí)行消防控制室24小時(shí)雙人值班,、持證上崗制度，致使整棟大樓的火災(zāi)預(yù)警,、初起火災(zāi)撲救,、消防設(shè)施啟動(dòng)滅火、逃生自救,、報(bào)警求救等多個(gè)環(huán)節(jié)失守,，以至于火情發(fā)生后，整棟大樓處于不設(shè)防狀態(tài),，任由火勢(shì)肆意蔓延擴(kuò)大,。

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（原標(biāo)題：100多具氧氣自救器助燃、20分鐘內(nèi)無(wú)人報(bào)警……這場(chǎng)重大火災(zāi)事故細(xì)節(jié)披露）

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