今年以來,，各級醫(yī)保部門強化大數(shù)據(jù)篩查手段在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用,，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為,。2024年6月至7月，國家醫(yī)保局會同山西省醫(yī)保局,，運用大數(shù)據(jù)模型,，對山西省部分城市醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)作了篩查,，根據(jù)可疑線索指向,，對忻州市保德縣德馨醫(yī)院、代縣和平醫(yī)院,，朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院,、濟民醫(yī)院、夕陽紅華康醫(yī)院進行了專項檢查,，初步發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保問題,。

具體情況如下：

一、忻州市保德縣德馨醫(yī)院,。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),，該院涉嫌存在偽造變造資料等欺詐騙保問題，以及過度診療、串換收費,、重復(fù)收費,、掛床住院、進銷存不符等問題,。比較典型的有：一是涉嫌偽造CT,、X線攝影報告。該院無資質(zhì)人員偽造放射科醫(yī)師袁國新的簽名出具CT,、X線攝影報告,，袁國新本人從未在該院工作，而是以每年3000元的價格收費“掛證”,。二是涉嫌偽造超聲報告,。該院無遠程超聲診斷系統(tǒng)，在超聲科醫(yī)師王*娜未出診期間,，其他人員冒用王*娜醫(yī)師簽名出具報告,。三是無資質(zhì)人員開展診療服務(wù)并偽造醫(yī)生簽名。該院眼科主管護師高豐華長期按照固定模板下達醫(yī)囑,、書寫病歷,，并偽造醫(yī)生郭*林、郭*光簽名,。

接到移交問題后,，忻州市保德縣醫(yī)保部門中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，決定追回醫(yī)?；?97.03萬元,；對涉嫌騙保的問題已啟動行政處罰程序。

保德縣德馨醫(yī)院

二,、忻州市代縣和平醫(yī)院,。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌存在本院職工虛假住院,、偽造變造資料等欺詐騙保問題,，以及掛床住院、過度診療等問題,。比較典型的有：一是本院職工涉嫌虛假住院,。該院37名員工在本院住院161次，平均每名員工住院近5次,。其中,，前臺工作人員楊俊英（33歲）累計10次住院，多次住院病程記錄時間和內(nèi)容完全相同,，治療中現(xiàn)場采集的照片完全一致,，該員工住院期間一直在崗工作，領(lǐng)取滿勤獎。內(nèi)科護士長邊小艷（28歲）累計13次住院,，住院病史前后矛盾,，有的記載患有慢性淺表性胃炎、關(guān)節(jié)炎,，有的記載無慢性病史。二是涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書,。該院在超聲科醫(yī)師李*華未出診期間,，由無資質(zhì)人員偽造李*華簽名并出具超聲報告。該院檢驗報告簽名均為縣疾控中心醫(yī)師陳*艷,，但陳*艷從未在該院工作,，實際是無資質(zhì)人員冒名出具報告。三是涉嫌濫用抗生素過度診療,。如部分患者病歷顯示體溫正常,、白細胞計數(shù)正常、胸片報告無急性炎癥表現(xiàn),，但該院診斷為急性支氣管炎,，以頭孢曲松、左氧氟沙星,、克林霉素等高等級抗生素靜脈注射為主要治療方式,。該院抗生素濫用現(xiàn)象嚴重，2023年以來,，68%的住院患者接受了兩種,、三種高等級抗生素治療，且多按最高或較高劑量聯(lián)合給藥,。該院還存在給患者返還現(xiàn)金誘導(dǎo)住院等問題,。

接到移交問題后，忻州市代縣醫(yī)保部門解除該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,，決定追回醫(yī)?；饟p失241.67萬元；對涉嫌騙保的問題已啟動行政處罰程序,。

代縣和平醫(yī)院

三,、朔州市應(yīng)縣東城醫(yī)院。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),，該院涉嫌存在偽造變造資料等欺詐騙保問題,，以及低標(biāo)準(zhǔn)入院、串換收費,、掛床住院,、進銷存不符等問題。比較典型的有：一是涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書。該院無資質(zhì)人員池彩云,，通過模板編寫病歷并偽造醫(yī)師簽名,，病歷內(nèi)容相似度達90%以上。二是涉嫌串換項目,。該院將駝奶蛋白粉串換為西藥申請醫(yī)保結(jié)算,。三是涉嫌掛床住院。該院存在每日住院患者人數(shù)超出開放床位數(shù)的情況,。四是無資質(zhì)人員提供服務(wù),。該院無檢驗資質(zhì)的人員提供檢驗服務(wù)并出具報告，無執(zhí)業(yè)藥師資格的人員提供藥學(xué)服務(wù),。

接到移交問題后,，朔州市應(yīng)縣醫(yī)保部門對該醫(yī)院作出行政處罰，追繳醫(yī)?；?35.6萬元,，中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

應(yīng)縣東城醫(yī)院

四,、朔州市應(yīng)縣濟民醫(yī)院,。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院涉嫌存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目,、低標(biāo)準(zhǔn)入院,、掛床住院、進銷存不符等問題,。比較典型的有：一是涉嫌虛構(gòu)服務(wù)項目,。中醫(yī)治療室無在用針灸針，甚至儀器操作人員請假期間,，收取電針,、穴位貼敷治療等費用。二是涉嫌掛床住院,。多名登記在院患者實際未住院接受治療,。三是提供餐補誘導(dǎo)住院。該院給住院患者發(fā)放餐票,，患者可以到醫(yī)院指定飯店就餐,，每餐自付3元，其余費用由醫(yī)院補貼,。

接到移交問題后,，朔州市應(yīng)縣醫(yī)保部門對該醫(yī)院作出行政處罰，追繳醫(yī)?；?99.05萬元,，中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,。

應(yīng)縣濟民醫(yī)院

五、朔州市應(yīng)縣夕陽紅華康醫(yī)院,。經(jīng)查發(fā)現(xiàn),，該院涉嫌存在虛構(gòu)診療服務(wù)、偽造變造資料等欺詐騙保問題,，以及過度診療,、掛床住院、低標(biāo)準(zhǔn)入院,、重復(fù)收費,、進銷存不符等問題。比較典型的有：一是涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù),。該院放射科數(shù)字化攝影僅183份，但收費數(shù)量達496份,，部分患者實際未接受檢查但被收取費用,。檢驗科無尿檢儀器，憑空出具報告收取尿液分析費用,。二是涉嫌偽造醫(yī)療文書,。無資質(zhì)工作人員冒用放射科醫(yī)師喬*興名義出具影像學(xué)檢查報告。工作人員使用病歷文書,、X線攝影檢查報告,、檢驗報告、醫(yī)囑治療等電子模板補寫病歷,，不同患者病歷內(nèi)容高度雷同,，體溫、呼吸,、血壓,、脈搏等生命體征數(shù)據(jù)幾乎完全一致。三是“車接車送”誘導(dǎo)住院,。該院主動派車到附近村莊招攬并接送群眾到醫(yī)院住院,。

接到移交問題后，朔州市應(yīng)縣醫(yī)保部門對該醫(yī)院作出行政處罰,，追繳醫(yī)?；?9.17萬元，中止該醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,。

應(yīng)縣夕陽紅華康醫(yī)院

同時,，國家醫(yī)保局指導(dǎo)地方醫(yī)保部門加強與有關(guān)部門的協(xié)同聯(lián)動，將問題線索移交公安,、衛(wèi)生健康,、市場監(jiān)管等部門處理,。公安機關(guān)第一時間入駐5家醫(yī)院，目前已全部開展立案偵查,，依法對5家醫(yī)院若干名涉案人員采取刑事強制措施,，部分人員現(xiàn)已被提請批準(zhǔn)逮捕。衛(wèi)生健康部門對涉事的5家醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員分別處以吊銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證,、吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等行政處罰,。下一步，醫(yī)保部門將持續(xù)加強與公安,、衛(wèi)生健康等部門的貫通協(xié)同,，強化線索排查和案情通報，多部門,、多維度嚴查嚴打欺詐騙保行為,。

醫(yī)保基金監(jiān)管以大數(shù)據(jù)篩查線索為抓手,，實現(xiàn)對欺詐騙保存量問題的精準(zhǔn)打擊,。這些問題不僅嚴重侵蝕醫(yī)保基金安全,，也嚴重損害人民群眾生命健康,，產(chǎn)生極其惡劣的社會影響。對這些問題的深入挖掘,，彰顯了醫(yī)保部門對欺詐騙保“零容忍”的鮮明態(tài)度和從嚴打擊的堅定決心,。大數(shù)據(jù)時代，任何違法違規(guī)痕跡都會被永久留存,。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要引以為戒,，切莫伸手！法網(wǎng)恢恢,、疏而不漏,，醫(yī)保基金監(jiān)管“利劍”高懸,，任何窺視基金,、妄圖騙保的不法行為，都將被繩之以法,！

（原標(biāo)題：山西省嚴厲打擊五家醫(yī)院涉嫌欺詐騙保問題）

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