7月31日,，國家鐵路局發(fā)布綏佳線42109次貨運列車與作業(yè)人員相撞鐵路交通較大事故調(diào)查處理情況公告。

以下為全文：

2024年6月4日1時54分,，42109次貨運列車運行至黑龍江省佳木斯市境內(nèi)綏佳線湯原站330公里599米處，與正在進(jìn)行線路整理作業(yè)人員相撞,，造成6人死亡,，構(gòu)成鐵路交通較大事故。

事故發(fā)生后,，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志高度重視,，何立峰、張國清副總理分別作出批示,，要求認(rèn)真調(diào)查,、嚴(yán)肅問責(zé)，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),，強化安全教育和防范工作,，防范類似事故發(fā)生。交通運輸部部長李小鵬,、國家鐵路局局長費東斌,，黑龍江省委書記許勤、省長梁惠玲分別作出批示,，應(yīng)急管理部,、國家鐵路局派員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急救援和事故調(diào)查處理。

沈陽鐵路監(jiān)督管理局依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)組織成立事故調(diào)查組,，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過,、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡,、直接經(jīng)濟(jì)損失和有關(guān)單位情況,，認(rèn)定了事故的性質(zhì)、責(zé)任,，提出了事故整改和防范措施建議,。

現(xiàn)將有關(guān)情況公告如下：

一、事故基本情況

1.事故概況

2024年6月4日1時25分,，哈爾濱工務(wù)機械段機械化清篩一車間工長溫某某,、班長薛某組織3名安全防護(hù)員（勞務(wù)人員）、14名作業(yè)人員（勞務(wù)人員）到達(dá)湯原站內(nèi)綏佳上行線330公里700米封閉網(wǎng)內(nèi)路肩處等候施工作業(yè),；1時45分接到施工封鎖命令通知后,，錯認(rèn)作業(yè)位置，作業(yè)組19人越過上行線路,，在未封鎖的下行線上道進(jìn)行線路整理作業(yè),。

1時54分28秒，由南岔開往佳木斯站的42109次貨運列車以75公里/小時的速度通過湯原站Ⅰ道,，司機發(fā)現(xiàn)運行前方線路有作業(yè)人員后采取緊急制動措施,。1時54分31秒，列車在制動過程中在330公里599米處與正在作業(yè)的人員相撞,，造成6人死亡,。

2.相關(guān)單位情況

哈爾濱工務(wù)機械段隸屬中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司，是施工主體單位,；中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司與哈爾濱工務(wù)機械段簽訂道床大修配合作業(yè)項目鐵路營業(yè)線施工合同,，是工程施工配合作業(yè)承包單位；佳木斯工務(wù)段隸屬中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司,，是施工處所屬鐵路線路設(shè)備管理單位,。

3.事故發(fā)生經(jīng)過

2024年6月4日，哈爾濱工務(wù)機械段機械化清篩一車間按照施工計劃,，在綏佳上行353公里363米至311公里518米范圍內(nèi)進(jìn)行線路整理施工,。1時10分，清篩一組19人于停留在湯原站4道的駐地宿營車前集合,，分別領(lǐng)取并攜帶工具后前往施工地點,，1時25分到達(dá)上行線330公里700米路肩處等待施工開始。

1時45分,，清篩一組接到施工封鎖命令后,，在未確認(rèn)核對線路行別的情況下跨越上行線，錯誤在未封鎖的下行線上道作業(yè),。

作業(yè)開始后,，工長溫某某自330公里700米至330公里589米,，使用粉筆在軌枕上依次標(biāo)記“1-7”號數(shù)字，按2人/組逐一為14名作業(yè)人員分配道床整理工作,。

1時54分，42109次列車通過湯原站Ⅰ道后,，司機發(fā)現(xiàn)前方線路有人,，在距離第一撞擊點77米處采取緊急制動，列車在制動過程中與6名作業(yè)人員發(fā)生相撞,。

在車站辦理42109次接發(fā)車作業(yè)過程中,，駐站聯(lián)絡(luò)員和相鄰作業(yè)組安全防護(hù)員先后向安全防護(hù)員王某某共通報、轉(zhuǎn)達(dá)4次列車運行情況,，王某某均進(jìn)行了應(yīng)答,。

4.相撞過程分析

（1）錯認(rèn)線路行別的原因分析

一是工長、班長及安全防護(hù)員未履行崗位安全職責(zé),，在跨越上行線路時沒有按照規(guī)定與駐站聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行聯(lián)系確認(rèn),，在未辨別確認(rèn)線路行別的情況下盲目組織上道作業(yè)；其他作業(yè)人員均為勞務(wù)人員且年齡結(jié)構(gòu)偏大,，安全防范意識薄弱,、主動防范能力不足，盲從工長指揮,。

二是負(fù)責(zé)線路整理的作業(yè)組常態(tài)為乘坐軌道車進(jìn)入封鎖線路后參加作業(yè),，本次改為步行去往作業(yè)現(xiàn)場，且發(fā)生事故的作業(yè)組為第一次到該地點進(jìn)行作業(yè),，對線路設(shè)備不熟悉,；哈爾濱工務(wù)機械段對作業(yè)現(xiàn)場上道位置和徑路交底不徹底，未安排熟悉現(xiàn)場情況的人員跟班盯控,；佳木斯工務(wù)段也未安排人員對此處作業(yè)進(jìn)行施工監(jiān)護(hù),。

三是清篩作業(yè)組以往常態(tài)為跟隨大型養(yǎng)路機械的方式進(jìn)行線路整理作業(yè)，有明顯參照物,，本次施工原本的大型養(yǎng)路機械“線路破底清篩”項目較原計劃提前完成,，車間臨時變更施工計劃后，作業(yè)組改為單獨到事故發(fā)生地段進(jìn)行線路整理作業(yè),，失去參照物,。

（2）未及時發(fā)現(xiàn)來車情況的原因分析

一是參加作業(yè)的人員在錯認(rèn)施工線路行別，并認(rèn)為線間距符合不停止作業(yè)條件的情況下,，雖然多次通過聯(lián)控得到下行列車接近信息,，并聽到機車鳴笛，但都以為是鄰線來車且不需下道避車,。

二是安全防護(hù)員違反《普速鐵路工務(wù)安全規(guī)則》（鐵工電〔2023〕54號）第2.5.6條“現(xiàn)場防護(hù)員應(yīng)根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場地形條件,、列車運行特點,、作業(yè)人員和機具布置等情況確定站位及移動路徑，并做好自身防護(hù),。”及“現(xiàn)場防護(hù)員應(yīng)以瞭望防護(hù)為主,；垂直天窗、單線天窗點內(nèi)無作業(yè)車輛時,，防護(hù)員應(yīng)加強瞭望”的規(guī)定,，在作業(yè)人群中進(jìn)行安全防護(hù)，且未認(rèn)真堅持瞭望,，臆測來車情況,。

三是42109次列車通過湯原站XⅠ信號機至10號岔后的右轉(zhuǎn)曲線前，機車燈光照射方向偏向下行線外側(cè),，難以提前通過機車燈光辨識來車線別,。

四是現(xiàn)場作業(yè)人員采取佩戴頭燈的方式進(jìn)行現(xiàn)場作業(yè)照明，視線,、視距受頭燈燈光干擾,，對機車照明光線不敏感。

二,、應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后,，湯原站值班員接到42109次貨運列車司機關(guān)于撞人停車的報告后，立即將情況通知相關(guān)單位趕往現(xiàn)場開展應(yīng)急救援,，并撥打120急救電話,。經(jīng)現(xiàn)場處置后，于3時31分恢復(fù)綏佳線湯原站至望江站區(qū)間下行線行車,，42109次列車開車,。

中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司接到事故報告后，及時報送了事故信息,。哈爾濱鐵路公安局,，黑龍江省應(yīng)急管理廳，佳木斯市,、湯原縣委,、縣政府相關(guān)負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)有關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場開展應(yīng)急處置和善后處理。

三,、人員傷亡情況

事故造成6人死亡,，無人員受傷。

四,、事故發(fā)生原因和性質(zhì),、責(zé)任認(rèn)定

（一）事故原因

1.直接原因

（1）錯認(rèn)施工作業(yè)位置。哈爾濱工務(wù)機械段機械化清篩一車間工長溫某某,、班長薛某,，安全防護(hù)員王某某,、李某某、張某某違反《安全生產(chǎn)法》《鐵路營業(yè)線施工安全管理辦法》《普速鐵路工務(wù)安全規(guī)則》等法律法規(guī)和鐵路安全生產(chǎn)規(guī)章制度,，沒有落實崗位安全責(zé)任,，在跨越上行線路時未與駐站聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行聯(lián)系確認(rèn)，在未辨別線路行別,、未確認(rèn)作業(yè)位置的情況下違規(guī)組織,、帶領(lǐng)作業(yè)人員違章上道。

（2）誤判列車運行線路行別,。哈爾濱工務(wù)機械段機械化清篩一車間工長溫某某、班長薛某違反規(guī)定,，未督促安全防護(hù)員認(rèn)真瞭望,，對安全防護(hù)員站位不當(dāng)問題未及時糾正；安全防護(hù)員王某某,、李某某,、張某某違反《普速鐵路工務(wù)安全規(guī)則》規(guī)定，盲目認(rèn)為作業(yè)組處于已封鎖的線路,，未堅持認(rèn)真瞭望,，未認(rèn)真確認(rèn)所在線路的列車運行情況。

（3）施工作業(yè)管理缺失,。中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司未按照合同約定指派安全管理人員組織施工作業(yè),，未將施工作業(yè)內(nèi)容、范圍和注意事項傳達(dá)到每名從業(yè)人員,，未在作業(yè)前組織勞務(wù)人員進(jìn)行分工,。

2.管理原因

（1）施工負(fù)責(zé)人責(zé)任不落實。施工負(fù)責(zé)人機械化清篩一車間副主任劉某某違反《安全生產(chǎn)法》第五十七條,，未落實對施工作業(yè)全面負(fù)責(zé)的安全生產(chǎn)職責(zé),，未認(rèn)真履行施工現(xiàn)場組織指揮職責(zé)。

（2）哈爾濱工務(wù)機械段施工組織混亂,。變更事發(fā)當(dāng)日的施工日計劃和作業(yè)內(nèi)容后,，未研判安全風(fēng)險，未制定管控措施,，在線路設(shè)備不熟悉的地段作業(yè),，施工作業(yè)方案中缺失上下道位置、跨線位置等關(guān)鍵內(nèi)容,，不認(rèn)真組織召開安全技術(shù)交底會和施工點前布置會,，施工安全交底不徹底，送培并安排不符合任職資格的勞務(wù)人員擔(dān)任安全防護(hù)員,，作業(yè)現(xiàn)場失管失控,。

（3）中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司不履行職責(zé),。未認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)法律規(guī)定和合同約定，違反《國鐵集團(tuán)鐵路營業(yè)線施工管理辦法》（鐵調(diào)〔2021〕160號）第一百一十七條之規(guī)定,，違規(guī)轉(zhuǎn)包且未落實對勞務(wù)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和管理職責(zé),。

（4）佳木斯工務(wù)段營業(yè)線施工監(jiān)護(hù)責(zé)任未落實。沒有委派熟悉業(yè)務(wù)的人員對施工涉及行車安全的各方面實行全程監(jiān)督檢查,，未安排人員對發(fā)生事故的作業(yè)班組進(jìn)行施工監(jiān)護(hù),。

（二）事故性質(zhì)和責(zé)任認(rèn)定

依據(jù)《鐵路交通事故應(yīng)急救援和調(diào)查處理條例》第十一條和《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第十條、第六十八條之規(guī)定,，該事故是一起責(zé)任鐵路交通較大事故,。

依據(jù)《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》第五十四條、第六十八條,、七十一條之規(guī)定,，認(rèn)定中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機械段負(fù)該起事故的主要責(zé)任，中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司負(fù)該起事故的次要責(zé)任,；追究中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司佳木斯工務(wù)段管理責(zé)任,。

五、對事故相關(guān)責(zé)任人員的處理建議

（一）追究刑事責(zé)任的人員（4人）：

施工負(fù)責(zé)人機械化清篩一車間副主任劉某某,，清篩一組班長薛某,，安全防護(hù)員李某某、張某某,，已被公安機關(guān)依法執(zhí)行逮捕,。

鑒于工長溫某某、安全防護(hù)員王某某在事故中遇難,，免于追究責(zé)任,。

（二）給予行政處分人員（21人）

1.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司黨委副書記、董事,、總經(jīng)理行政記過處分,。

2.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司黨委委員、副總經(jīng)理（分管工電供）行政記大過處分,。

3.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機械段段長行政撤職處分,。

4.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機械段黨委書記行政撤職處分。

5.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機械段主管生產(chǎn)副段長行政撤職處分,。

6.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機械段主管安全副段長免職,、行政記大過處分。

7.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司工務(wù)部主任免職,、行政記大過處分,。

8.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司工務(wù)部副主任免職、行政記大過處分,。

9.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機械段機械化清篩一車間主任行政撤職處分,。

10.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機械段機械化清篩一車間支部書記行政撤職處分,。

11.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機械段機械化清篩一車間主管清篩副主任行政撤職處分。

12.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機械段技術(shù)科科長行政撤職處分,。

13.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機械段安全科科長行政撤職處分,。

14.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機械段技術(shù)科工程師行政記大過處分。

15.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司哈爾濱工務(wù)機械段安全科工程師行政記大過處分,。

16.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司工務(wù)部施工科科長行政撤職處分,。

17.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司工務(wù)部安全道口科副科長（科長空缺）行政撤職處分。

18.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司佳木斯工務(wù)段普速維修副段長行政警告處分,。

19.中國鐵路哈爾濱局集團(tuán)有限公司建設(shè)部主管工程管理副主任行政警告處分,。

20.中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司副總經(jīng)理行政警告處分。

21.中鐵二十三局集團(tuán)第二工程有限公司總經(jīng)理助理兼項目經(jīng)理行政記過處分,。

（三）對事故責(zé)任單位和有關(guān)人員的行政處罰

由沈陽鐵路監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國行政處罰法》《鐵路安全管理條例》等有關(guān)法律法規(guī),，對負(fù)有事故責(zé)任的相關(guān)單位和人員予以行政處罰。

六,、事故防范和整改措施建議

1.樹牢安全發(fā)展理念，落實安全生產(chǎn)法定職責(zé),。深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要指示批示精神,，進(jìn)一步提高政治站位，牢固樹立安全發(fā)展理念,，強化底線思維,、紅線意識；深刻汲取事故教訓(xùn),，查擺反思事故暴露的深層次管理原因,，制定并落實針對性的防范措施；加強安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),，督促指導(dǎo)從業(yè)人員不斷提高自我保護(hù)意識,、不斷提升避險逃生能力。相關(guān)單位和部門要以“時時放心不下”的責(zé)任感,，狠抓安全責(zé)任和措施落實,，堅決防范遏制重特大事故發(fā)生。

2.強化營業(yè)線施工安全排查整治,?？茖W(xué)分析研判鐵路營業(yè)線施工管理方面的薄弱環(huán)節(jié)，進(jìn)一步優(yōu)化施工組織管理,，及時組織開展?fàn)I業(yè)線施工安全專項整治,，從施工組織領(lǐng)導(dǎo)、施工方案審核,、施工計劃編制與審批,、安全協(xié)議簽訂,、人員培訓(xùn)等方面全過程對規(guī)對標(biāo)，逐級負(fù)責(zé),、逐級審核,，嚴(yán)格按方案組織施工。同時要強化各級干部履職,，加強干部現(xiàn)場盯控,，加大對作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實情況的監(jiān)督考核；認(rèn)真落實設(shè)備管理單位的施工監(jiān)督檢查責(zé)任,，制定有效措施對施工進(jìn)行全過程監(jiān)督檢查,；建立健全作業(yè)安全卡控制度，提高作業(yè)班組自控能力和全員安全防范水平,。

3.進(jìn)一步提升現(xiàn)場安全防范能力,。通過增設(shè)線路標(biāo)志標(biāo)識、采取封連手段確認(rèn)作業(yè)區(qū)域,、加強作業(yè)區(qū)域物理隔離措施,、構(gòu)建多方聯(lián)控的防控體系等“人防、物防,、技防”手段,，構(gòu)建完善綜合防范體系，補全現(xiàn)場安全管理短板,、提升安全防范能力,；通過深入推動雙重預(yù)防機制有效運行，緊盯重點問題,、關(guān)鍵環(huán)節(jié),，加強施工安全風(fēng)險研判和管控，排查整治施工事故隱患,，切實推動本質(zhì)安全水平提升,。

4.規(guī)范外包人員管理。健全完善勞務(wù)用工管理制度,，嚴(yán)格任職資格把關(guān),，強化勞務(wù)用工的過程監(jiān)管和動態(tài)監(jiān)督；加強施工業(yè)務(wù)外包管理,，進(jìn)一步明確相關(guān)單位責(zé)任劃分,、完善“限制業(yè)務(wù)外包清單”、健全過程監(jiān)督檢查程序及標(biāo)準(zhǔn),，認(rèn)真落實各方安全生產(chǎn)責(zé)任,。

（原標(biāo)題：綏佳線一列車與作業(yè)人員相撞致6人遇難，多人被處理）

【責(zé)任編輯：黃奕宏】

【內(nèi)容審核：肖　好】