沙縣區(qū)總醫(yī)院便民門診窗口,，群眾在咨詢慢性病報銷問題,。  許琰攝

對65歲的高血壓患者王小明而言,，福建省三明市第一醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師余新已成為“最熟悉的陌生人”。“我現(xiàn)在都不在這里開藥了,。”若不是相約在醫(yī)院接受采訪,，王小明也不知道什么時候才會再見到自己昔日的治療醫(yī)生，“過去都是找余醫(yī)生看病,，他開的藥很有效,。后來，這種藥在社區(qū)醫(yī)院能免費(fèi)開到,，我就很少來第一醫(yī)院看病,。”

為做好慢性病管理，三明對已確診的高血壓,、糖尿病等6類患者免費(fèi)提供39種基本藥物干預(yù),。擁有門診特殊病種病歷“紅本本”的王小明們，現(xiàn)在只要去社區(qū)醫(yī)院等基層網(wǎng)底就診,，就能享受到這份保障,。與此同時，通過長期處方,、基層引導(dǎo)等方式,，余新們面前少了很多“熟面孔”，把更多號源留給最需要的疑難病癥患者,，用在刀刃上,。

走過十多個春秋的三明醫(yī)改，在前階段基本解決群眾“看病難,、看病貴”問題的基礎(chǔ)上，正不斷拓展改革的深度和廣度，推進(jìn)分級診療,，努力實(shí)現(xiàn)群眾“看好病,、治未病、大健康”,。“三明醫(yī)改已經(jīng)從機(jī)制體制的‘大破大立’,，走向具體工作中的‘邊破邊立’。”三明醫(yī)改的全程參與者,、三明醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處副主任周顯葆表示,，“打補(bǔ)丁”的時機(jī)到了，三明將“小破大立”,。

三明市第一醫(yī)院開展藥品零差率,，杜絕以藥養(yǎng)醫(yī)。  周志鴻攝

場景一：三明市第一醫(yī)院

“滬二代”退休工人看病負(fù)擔(dān)小了,，DRG收付費(fèi)一體化改革順了

解決看病負(fù)擔(dān)重,，是三明醫(yī)改的出發(fā)點(diǎn)。三明是一座老工業(yè)城市,，退休人員比重較大,。醫(yī)改前，藥品和耗材價格虛高,，百姓感到看病難,、看病貴。

“以前怕花錢,，治療有一陣沒一陣,。”有著15年高血壓病史的王小明是一位“滬二代”。上世紀(jì)五六十年代,，多家企業(yè)從大上海遷入小三線,，數(shù)以萬計的上海子弟來到三明，他的父親也是其中一員,，進(jìn)入三明建筑公司工作,。老人退休后，王小明接班入職,，昔日,，這些上海子弟和家屬為三明建設(shè)作出貢獻(xiàn)。如今,，步入晚年的他們享受到三明醫(yī)改成果,，“藥按時吃，看病不怎么花錢,。我現(xiàn)在血壓控制得不錯,，也有力氣打零工貼補(bǔ)家用,。”

三明的藥越來越惠民。在前期工作的基礎(chǔ)上,，去年至今,，三明繼續(xù)推進(jìn)藥品耗材集中采購降價，藥品耗材聯(lián)合限價采購“三明采購聯(lián)盟”覆蓋全國16個省份的35個地市,，中選耗材平均降幅62.92%,，最大降幅90.73%，節(jié)約費(fèi)用5.68億元,。

降費(fèi)的同時,，還有陽光和便利。王小明的孩子上周腿部肌腱撕裂,，從急診走綠色通道住進(jìn)了骨科病房,，在床旁就能辦理入院手續(xù)。護(hù)士告訴他骨科是試點(diǎn)無陪護(hù)病房,，讓他不用擔(dān)心患者照顧問題,。經(jīng)管醫(yī)生在詳細(xì)了解病情之后告訴他現(xiàn)在三明實(shí)現(xiàn)C-DRG收付費(fèi)打包價，就算多花了也按打包價來算個人費(fèi)用,，讓他一下子安了心,。

第一醫(yī)院病案科科長魏宏全程參與了C-DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）收付費(fèi)一體化改革。在試點(diǎn)初期,，團(tuán)隊撰寫9000多條三明市臨床疾病診斷術(shù)語,，擬定基本結(jié)算流程，漸漸贏得了衛(wèi)健委,、醫(yī)保局等主管部門的信任,；隨后，為了讓各醫(yī)院對政策的理解沒有偏差,，她們又利用業(yè)余時間挨個給兄弟醫(yī)院做培訓(xùn),，推動共識達(dá)成。

“患者至上,。開句玩笑,，我們這里出門右轉(zhuǎn)衛(wèi)健委、左轉(zhuǎn)醫(yī)保局,，最方便投訴了,。”魏宏說。

目前,，三明C-DRG改革總體運(yùn)行良好,，術(shù)語增至3.18萬條，病種組從788優(yōu)化調(diào)整為839,。2022年,，C-DRG結(jié)算醫(yī)?；鹬С稣甲≡夯鸨壤_(dá)72.94%，相對節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用5943.23萬元,。

讓公立醫(yī)院回歸到公益性,、醫(yī)生回歸到專心看病,、藥品回歸到治病功能,。在此過程中，三明藥品耗材收入占比由2011年的60%下降到29.5%,，醫(yī)療服務(wù)收入占比由18%提高到46.31%,，公立醫(yī)院保持平穩(wěn)發(fā)展勢頭；與此同時,，三明先后實(shí)行全員目標(biāo)年薪制,、全員崗位年薪制等一系列改革舉措，醫(yī)生平均年薪由5.65萬元增加到2022年的20.11萬元,，實(shí)行薪酬制后年均增長8.08%,。

余新主任醫(yī)師對此有著鮮明的感受。他的診查費(fèi)從10元增至48元,，還有不少治療費(fèi)用,、手術(shù)費(fèi)用得以增長，而耗材費(fèi)用,，以支架為例,，從三五千元逐漸降至八百元。“我們現(xiàn)在探索按健康績效優(yōu)績優(yōu)酬,，不再按量考核,，非必要的檢查項目越來越少。以后老百姓越少生病,、治愈后越少復(fù)發(fā),，醫(yī)生收入反而越高。”余新說,。

在沙縣區(qū)高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，通過遠(yuǎn)程診療，村民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就能享受到專業(yè)的醫(yī)療影像服務(wù),。

場景二：沙縣區(qū)總醫(yī)院

縣鄉(xiāng)村一家人一條心一本賬,，“緊密型”醫(yī)共體到底有多緊密？

縣級醫(yī)院是縣域常見病,、多發(fā)病以及急危重癥病人的救治中心,。三明全市11個縣（市、區(qū)）全部組建了緊密型醫(yī)共體——總醫(yī)院,，將縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一歸總醫(yī)院管理,，把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)為總醫(yī)院分院,，打破橫向和縱向壁壘，形成責(zé)任共擔(dān),、利益共享的共同體,。

從院領(lǐng)導(dǎo)到全縣健康“守門人”，沙縣區(qū)總醫(yī)院黨委書記萬小英在這種角色變化中感受到深深的責(zé)任,。在三明,，通過年薪制改革，政府管院領(lǐng)導(dǎo),，院領(lǐng)導(dǎo)管醫(yī)生,，她現(xiàn)在管理著全縣1400多名醫(yī)務(wù)人員。

管理機(jī)制逐步成熟,，這從萬小英的夜間電話數(shù)量中也能看出來,。“醫(yī)院的投訴電話留我的，衛(wèi)健局接到監(jiān)督電話也直接把我的手機(jī)號報過去,，以前凌晨一兩點(diǎn),，早上五六點(diǎn)進(jìn)電話是常有的事情。現(xiàn)在團(tuán)隊成長了,，他們都能更好地處理,，我就很少接到半夜的電話。”

作為“大病不出省,，一般病在市縣解決,，日常疾病在基層解決”的關(guān)鍵所在，醫(yī)療水平的提升是醫(yī)共體義不容辭的責(zé)任,。“之前我接到電話,，一個鼻咽癌的病人，說沒有科室收他,。當(dāng)時我直接幫他聯(lián)系,，打給鼻咽相關(guān)的五官科、能做腫瘤外科手術(shù)的普外科,，都因?yàn)槿狈熤R,，不敢收，怕惹糾紛,。”萬小英說,，“對于患者的電話，我也理解,，病人打這個電話時肯定特別無助,，但那一次真的沒辦法。”

怎么辦？萬小英說出了三劑藥方——向上借力,、本級發(fā)力,、向下助力。

“施藥”過程伴隨著大量創(chuàng)新,。比如,，在福建省衛(wèi)健委的支持下，今年5月省腫瘤醫(yī)院派駐專家到院任掛職副院長,，幫扶新開設(shè)的腫瘤科,，成為全市首家擁有腫瘤科的縣級醫(yī)院。“腫瘤科背后站著的不止一位專家,，而是一家省級醫(yī)院,。”

還有建立綜合下鄉(xiāng)巡診隊，把總醫(yī)院南北兩區(qū)中級以上職稱的醫(yī)務(wù)人員“盤起來”,，共“106將”，分為6個小隊,，充分利用考核手段,，將巡診列入績效管理，還組織6隊PK,，提升“下沉”的積極性,。同時，進(jìn)一步推進(jìn)縣域影像,、檢驗(yàn)等技術(shù)中心資源共享,，輻射帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升。

萬小英將緊密的定義用九個字概括：一家人,、一條心,、一本賬。

通過建立總醫(yī)院（醫(yī)共體）范圍內(nèi)人員柔性雙向流動機(jī)制,，統(tǒng)籌使用核定的編制總數(shù),，實(shí)行“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”,，總醫(yī)院內(nèi)部人員成為“一家人”,，互幫互助。

在現(xiàn)階段各基層網(wǎng)底發(fā)展?fàn)顩r不一的情況下,，“一條心”頗為重要,。“有的老人不能動，我們得入戶做B超,，可部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有B超醫(yī)生,，就通過調(diào)劑來解決。”

“一本賬”即三明實(shí)行縣域醫(yī)?；鸫虬Ц?，把醫(yī)?；鸢茨甓取纯h域,、按人頭包干給各總醫(yī)院,，實(shí)行“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”,，群眾看病少,，醫(yī)保有結(jié)余，可以用于薪酬分配和健康促進(jìn),，引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員將“治已病”與“治未病”并重,。

為什么無論是調(diào)劑資源還是分級轉(zhuǎn)診，分院都能很好地配合總醫(yī)院,？

這正是緊密的價值所在,。“人財物都?xì)w總醫(yī)院管，他們的考核在我這里……”萬小英表示,，緊密帶來的不僅僅是責(zé)任,，同樣也是高質(zhì)量發(fā)展的機(jī)遇。

醫(yī)改：簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)  鄧書榕攝

場景三：三明市衛(wèi)健委

從大破大立到小破大立,，亟須培養(yǎng)專業(yè)化總醫(yī)院帶頭人

三明市衛(wèi)健委位于沙溪東岸的一條深巷內(nèi),，是一棟有些年頭的五層小樓。這些年,，隨著三明醫(yī)改聲名鵲起,，這里變得愈發(fā)繁忙。

“從‘以治病為中心’到‘以健康為中心’,，健康管理是下一步三明醫(yī)改的工作重點(diǎn),。”從樓道口開始，周顯葆就開始用那濃厚的閩地口音,，熱情地“科普”起三明醫(yī)改,。周顯葆認(rèn)為，三明醫(yī)改機(jī)制體制的大動作“差不多了”,，接下來就是如何“打補(bǔ)丁”,。

“人才，特別是總醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)崗位,，是當(dāng)前最急需的‘補(bǔ)丁’之一?，F(xiàn)在只能考驗(yàn)縣領(lǐng)導(dǎo)的眼光，選人準(zhǔn)不準(zhǔn),。”周顯葆坦言,，建設(shè)緊密型醫(yī)共體，主要目的之一便是推進(jìn)分級診療，解決上級不肯放,、基層接不住,、百姓不信任的問題。但經(jīng)過調(diào)研,，個別院長依然停留在過去的角色,，或者管理水平跟不上新的形勢，總醫(yī)院內(nèi)部便出現(xiàn)上下聯(lián)動不緊密的問題,。

他們思考過,，解決這一問題，若靠內(nèi)部交流,，涉及縣管,、市管差異，只有極少數(shù)由下而上的案例,；外部引進(jìn),，也沒那么容易。因此,，最優(yōu)解還是推進(jìn)專業(yè)化,、職業(yè)化的培訓(xùn)，在管理運(yùn)行,、成本管控、薪酬分配等方向不斷提升——當(dāng)?shù)卦O(shè)立3500萬元專項經(jīng)費(fèi),，實(shí)施總醫(yī)院黨委書記（院長）,、優(yōu)秀學(xué)科帶頭人、優(yōu)秀青年醫(yī)師,、復(fù)合型醫(yī)防人才和鄉(xiāng)村醫(yī)生“4+1”人才培養(yǎng)計劃,。

“醫(yī)改是以問題為導(dǎo)向。市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)都是一任接著一任抓,，一茬接著一茬干,，不是一蹴而就的。”周顯葆認(rèn)為,，改革紅利來源轉(zhuǎn)換迫在眉睫,。

前期，三明通過騰籠換鳥,，使得醫(yī)生收入增長,、病人支付費(fèi)用下降、醫(yī)?；鸾Y(jié)余同時兼顧,，但這種紅利的空間越來越小——經(jīng)歷了10次醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整后，藥品耗材不可能無限降價，藥企生產(chǎn)創(chuàng)新藥的動力在哪,？配送企業(yè)利益如何保障,？因此，三明醫(yī)改在后期更多轉(zhuǎn)為向健康管理要紅利,。

比如,，多個總醫(yī)院開展“兩師兩中心”（疾病管理師、健康管理師和疾病管理中心,、健康管理中心）建設(shè),，培訓(xùn)健康管理醫(yī)師和疾病管理師，開展重點(diǎn)人群篩查與健康管理,，實(shí)施常見病多發(fā)病早干預(yù)行動,。又如，慢病管理中建設(shè)本地“死因譜”“疾病譜”,，有的放矢地建設(shè)重點(diǎn)學(xué)科?？疲鶕?jù)趨勢建立相應(yīng)的健康干預(yù)策略以及健康管控機(jī)制,。

健康是1,，其他是后面的0，作為全國唯一深化醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)推廣基地,，三明醫(yī)改不停步,。

三明市醫(yī)療保障基金中心 周志鴻 攝

尾聲：

“激動”與“不動”，滬明合作帶來新可能

每個三明人都是醫(yī)改的親歷者,。

王小明看中醫(yī)改能省錢,，余新認(rèn)為醫(yī)改提高了就診效率，魏宏眼中的醫(yī)改是“有趣的”,，萬小英認(rèn)為醫(yī)改充滿責(zé)任感,，而周顯葆則說，做成醫(yī)改這個事業(yè),，這輩子活得值了,。

當(dāng)然，醫(yī)改仍將面臨荊棘：薪酬制度改革能否既調(diào)動醫(yī)生積極性,，又不至于多得讓百姓覺得太過,？分級診療能否獲得更多人的理解和信任？醫(yī)保能否更多為新技術(shù)施展保駕護(hù)航,？

但它的確在全國“闖”出了名堂,。

“我們做培訓(xùn)時，臺下往往很激動,，但等他們回去稍微過段時間,，就‘不動’了,。‘其經(jīng)驗(yàn)值得各地因地制宜借鑒’推進(jìn)得并不容易。”周顯葆認(rèn)為,，滬明合作為三明醫(yī)改的完善和推廣提供了新的可能,，“三明所需，上海所能,。上海專家有著一流的眼界,、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，能幫我們更好地總結(jié)提煉,，并為三明醫(yī)改的未來指點(diǎn)迷津,。”

（原標(biāo)題： 視點(diǎn) | 三明醫(yī)改，步履不停）

【責(zé)任編輯：莊華敏】

【內(nèi)容審核：林思冰】