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明年1月1日起施行,!事關(guān)海南省門診慢特病醫(yī)?!?/h1>
海拔新聞 2023-12-24 23:13:12

商報全媒體訊(椰網(wǎng)/海拔新聞記者 陳王鳳)12月22日,,海南省醫(yī)療保障局印發(fā)《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》),,明確了基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病的申請和認定、保障標準和支付范圍,、醫(yī)療費用結(jié)算,、醫(yī)療服務(wù)管理等內(nèi)容?!掇k法》自2024年1月1日起施行,,有效期3年。

門診慢特病實行病種分類管理 由病種管理向費用管理轉(zhuǎn)變

《辦法》適用于海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員(以下統(tǒng)稱參保人員),。

基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病是指臨床診斷明確,、病情相對穩(wěn)定、治療方案變化不大,,需長期或明確治療周期在門診治療,,符合基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性病,、重癥疾病和特殊疾病,。參保人員所患疾病屬于海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種范圍的,可申請該慢性特殊疾病的門診治療,,并按本辦法規(guī)定享受醫(yī)保待遇,。

基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病實行病種分類管理,逐步由病種管理向費用管理轉(zhuǎn)變,,建立動態(tài)調(diào)整機制,。

海南省醫(yī)療保障行政部門負責(zé)門診慢性特殊疾病相關(guān)政策制定,并根據(jù)國家醫(yī)療保障政策,、基金運行和參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)等情況適時調(diào)整待遇保障標準,。

全省各級醫(yī)療保障行政部門負責(zé)指導(dǎo)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)的門診慢性特殊疾病的經(jīng)辦,、認定工作,,對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行檢查和監(jiān)督。

參保人員患多種慢特病 可申請兩個慢特病門診治療

《辦法》規(guī)定,,參保人員申請慢性特殊疾病門診治療的,,應(yīng)填寫《海南省基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病認定表》,附本人病歷資料,、檢查報告,、疾病診斷證明等相關(guān)材料并加蓋醫(yī)院印章,向符合門診慢性特殊疾病認定條件的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請,。參保人員患多種符合門診慢性特殊疾病的,,可根據(jù)病情申請兩個慢性特殊疾病門診治療。

具備門診慢性特殊疾病認定條件的定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)自參保人員申請之日起5個工作日內(nèi)組織專家按照參保人員所申請疾病的臨床診療指南進行審核和認定,,并將參保人員所申請疾病的相關(guān)信息及時上傳至醫(yī)保信息平臺,,實行線上備案。

異地居住參保人員申請門診慢性特殊疾病治療的,,可使用就醫(yī)地《基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病申請認定表》,,并提供相關(guān)材料,向參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出申請,,參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)予以審核認定,。

轉(zhuǎn)診或長期異地居住(安置)的參保人員因惡性腫瘤,、器官移植在省外住院治療后或門診就醫(yī)確診的,,初次申請門診慢性特殊疾病治療的,,認定通過后,原則上自第一次異地住院治療出院次日或門診就醫(yī)確診當日起享受待遇,。

參保人員連續(xù)中斷治療一年(含)以上,,需繼續(xù)治療的,應(yīng)重新進行身份認證后享受待遇,。

全省基本醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)均為門診慢性特殊疾病治療的定點醫(yī)藥機構(gòu),。參保人員可前往就近的定點醫(yī)藥機構(gòu)進行慢性特殊疾病的門診治療。

簽訂家庭醫(yī)生服務(wù) 門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例提高5個百分點

在保障標準和支付范圍方面,,符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人員按比例分擔(dān),。

從業(yè)人員門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用分擔(dān)比例:達到足額享受醫(yī)保待遇條件的,在一級及以下定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)的,,醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為90%和10%,;在二級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為88%和12%,;在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,,醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為85%和15%。未達到足額享受醫(yī)保待遇條件的,,按照海南省基本醫(yī)療保險待遇銜接有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

退休人員門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用分擔(dān)比例:達到足額享受醫(yī)保待遇繳費年限的,在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),,醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為90%和10%,。未達到足額享受醫(yī)保待遇繳費年限的退休人員,繳費年限每減少一年,,醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例相應(yīng)降低3個百分點,。

城鄉(xiāng)居民門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用分擔(dān)比例:達到足額享受醫(yī)保待遇條件的,在一級及以下定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)的,,醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為90%和10%,;在二級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為75%和25%,;在三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的,,醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔(dān)比例為65%和35%。未達到足額享受醫(yī)保待遇條件的,,按照海南省基本醫(yī)療保險待遇銜接有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,。

參保人員在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議,接受慢性特殊疾病健康管理服務(wù)的,,所簽約家庭醫(yī)生開具符合醫(yī)保規(guī)定的慢性特殊疾病門診醫(yī)療費用,,醫(yī)保統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例提高5個百分點。

一級及以下定點醫(yī)藥機構(gòu)不單設(shè)起付標準

門診慢性特殊疾病年度醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標準,與普通門診,、住院合并計算,。一級及以下定點醫(yī)藥機構(gòu)不單設(shè)起付標準;二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)起付標準,,其中二級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準為100元,、三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準為200元。

泌尿系統(tǒng)震波碎石治療,、精神病和結(jié)核病不設(shè)起付標準,。特困人員、孤兒,、事實無人撫養(yǎng)兒童,、最低生活保障對象,、農(nóng)村返貧致貧人口和低保邊緣家庭中的一,、二級重度殘疾人、未成年人,、老年人(60周歲及以上)不設(shè)起付標準,。

參保人員享受兩種一類門診慢性特殊疾病待遇的,城鎮(zhèn)從業(yè)人員(含退休人員)在最高一種病種定額標準基礎(chǔ)上增加200元/月,;城鄉(xiāng)居民在最高一種病種定額標準基礎(chǔ)上增加100元/月,。其中一種是二類病種的,各按相應(yīng)病種待遇標準執(zhí)行,。黃斑病變,、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療的醫(yī)療費用單列結(jié)算,不影響其他門診慢性特殊疾病待遇,。

參保人員因病情變化當月住院治療的(泌尿系統(tǒng)震波碎石治療除外),,住院期間不能享受門診慢性特殊疾病待遇。其當月門診一類慢性特殊疾病待遇為:月定額標準按自然月天數(shù)平均計算,,扣除住院天數(shù)金額,。住院前已取藥的,在出院次月定額中扣除相應(yīng)的天數(shù)金額,。

門診慢特病患者使用乙類藥品無需先行自付

該《辦法》規(guī)定,,在醫(yī)保費用結(jié)算方面,參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用,,應(yīng)個人支付的,,由參保人員與定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算;應(yīng)統(tǒng)籌基金支付的,,由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)進行結(jié)算,。

門診慢性特殊疾病患者使用乙類藥品無需先行自付,使用國家談判藥品需先行自付10%(含國家談判藥品轉(zhuǎn)乙類藥品)。

辦理異地就醫(yī)備案的參保人員,,在異地發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用,,就醫(yī)地已實現(xiàn)門診慢性特殊疾病異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的,按規(guī)定實行即時結(jié)算,;未實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的,,由參保人員先行墊付,自費用發(fā)生之日起,,原則上兩年內(nèi)持收費票據(jù)和醫(yī)療費用明細清單等相關(guān)材料到參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù),。

未辦理異地就醫(yī)備案的參保人員或通過個人承諾制方式辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員,在異地發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用,,其相應(yīng)的門診慢性特殊疾病待遇降低20個百分點,。參保人員補辦異地就醫(yī)備案的,其異地發(fā)生的門診慢性特殊疾病醫(yī)療費用按規(guī)定支付,。

參保人員憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的電子外配處方在定點零售藥店配藥,,按規(guī)定醫(yī)保統(tǒng)籌基金予以支付,具體辦法由省醫(yī)療保障局另行制定,。

“長處方”一次最多可開處3個月藥量

慢性特殊疾病門診治療,,應(yīng)優(yōu)先選用目錄甲類藥品,優(yōu)先選用國家基本藥物,,優(yōu)先選用通過一致性評價的品種,,優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品。不得以費用控制,、藥占比,、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量、藥事委員會評審等為由,,影響藥品的合理使用和供應(yīng)保障,。

定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師應(yīng)當遵循診療規(guī)范,合理用藥,、對癥治療的原則,,可為門診慢性特殊疾病患者用藥采取“長處方”管理,依照藥品使用說明書用量,,一次最多可開處3個月藥量(“長處方”不得跨年度開處),。各種惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭,、器官移植術(shù)后一次最多可開處1個月藥量,。一次長處方藥量未使用完之前,不得重復(fù)開處,。

定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師應(yīng)當嚴格遵循中醫(yī)辨證施治原則,,為門診慢性特殊疾病患者開處中藥飲片,、中藥配方顆粒,藥量不得超過最新版《中華人民共和國藥典》規(guī)定的最大用量,。

門診慢性特殊疾病可實行“延處方”管理,,參保患者可持上一級定點醫(yī)療機構(gòu)的門診慢性特殊疾病“處方”到下一級定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)延用,。有條件的市縣可開展第三方藥品配送和健康管理服務(wù),。

【責(zé)任編輯:楊 薇】

【內(nèi)容審核:肖 好】


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