7月25日,，記者從成都市應(yīng)急局獲悉，24日,，成都應(yīng)急局發(fā)布《彭州市正福生豬養(yǎng)殖農(nóng)民專業(yè)合作社“4·13”較大中毒和窒息事故調(diào)查報告》,，公布了上述事故詳情,。調(diào)查報告顯示，正福合作社實際負責(zé)人王某及其妻子,、父母共四人均在本次事故中死亡,，另外三名死者分別為王某的合伙人吳某、吳某的母親,，以及正福合作社飼養(yǎng)員高某華,。

正福合作社養(yǎng)豬場俯瞰圖

經(jīng)調(diào)查認定，這起事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位現(xiàn)場管理不到位,，隱患排查整治不力,，盲目施救，有關(guān)部門和屬地黨委政府落實職責(zé)不到位,，導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

調(diào)查報告顯示：

4月13日14時許，正福合作社飼養(yǎng)員高某華,、合伙人吳某的母親李某瓊對糞水處理區(qū)糞水收集池進行糞水抽排作業(yè),。14時46分58秒，高某華未佩戴任何防護用品再次翻越糞水處理區(qū)護欄,，通過竹扶梯進入糞水收集池內(nèi),。隨即，高某華開始咳嗽,。14時48分,，合伙人吳某發(fā)現(xiàn)高某華在糞水收集池內(nèi)出現(xiàn)異常情況，便用手機撥打電話進行呼救,。正福合作社實際負責(zé)人王某及李某瓊從養(yǎng)豬場外跑到糞水收集池邊,，開始營救高某華。14時49分,，王某從糞水處理區(qū)護欄門進入糞水收集池上部邊緣,，在未使用任何防護用品的情況下,，通過竹扶梯下池營救高某華，并大喊“關(guān)電”,，吳某隨后跑向配電箱,。14時49分42秒，王某的父親王某友趕到現(xiàn)場,。14時49分44秒,，吳某斷開配電箱電源，現(xiàn)場視頻監(jiān)控中斷,。

糞水處理區(qū)示意圖

經(jīng)結(jié)合報警記錄,、綜合調(diào)查分析，李某瓊,、王某友2人在吳蕾斷開配電箱電源后,，相繼進入糞水收集池內(nèi)實施救援。14時53分,，王某的妻子伍某撥打120電話求救,，并報告糞水收集池內(nèi)已有4人中毒需救援。之后,，王川的母親楊某敏趕到現(xiàn)場,。楊某敏、伍某,、吳某相繼進入糞水收集池內(nèi)實施救援,。

糞水處理區(qū)現(xiàn)場照片

4月13日16時39分，4名被困人員經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)護人員全力搶救無效宣布死亡,，另外3名被困人員被轉(zhuǎn)移至四川大學(xué)華西第四醫(yī)院搶救,，但不幸搶救無效宣布死亡。

經(jīng)成都市公安局物證鑒定所,、四川基因格司法鑒定中心對7人進行法醫(yī)學(xué)尸體檢驗鑒定分析,，7人死亡原因符合吸入（硫化氫、一氧化碳等）有毒氣體,、環(huán)境缺氧,、溺水等因素引起機體缺氧窒息死亡、溺死,。

調(diào)查報告顯示,，本次事故直接原因系作業(yè)人員在未采取任何防護措施的情況下，進入氧含量嚴(yán)重不足,、硫化氫氣體濃度嚴(yán)重超標(biāo)的糞水收集池底作業(yè),，導(dǎo)致發(fā)生中毒和窒息事故，加之盲目施救,，造成事故擴大升級,；間接原因包括涉事合作社安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實,、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門及屬地政府安全生產(chǎn)工作不嚴(yán)不實等。

值得注意的是,，調(diào)查報告提到,，事故調(diào)查組發(fā)現(xiàn)該合作社未建立健全安全生產(chǎn)相關(guān)管理制度，未建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案,，未按規(guī)定對畜禽糞污化糞池有限空間場所進行辨識和評估,，未落實有效的管理措施，僅在畜禽糞污化糞池區(qū)域彩鋼棚立柱處張貼2張“池深危險,、請勿靠近”安全警示標(biāo)牌，未見有限空間作業(yè)審批記錄,，進入有限空間作業(yè)未嚴(yán)格落實“先通風(fēng),、再檢測、后作業(yè)”要求,，未按規(guī)定配備防護用品和應(yīng)急裝備,。

事故糞水收集池現(xiàn)場照片

事故調(diào)查組建議，正福合作社實際負責(zé)人王某及飼養(yǎng)員高某華對事故發(fā)生分別負有直接管理責(zé)任,、直接責(zé)任,，鑒于二人在本次事故中死亡，建議免于責(zé)任追究,；作為責(zé)任單位的正福合作社對事故發(fā)生負有責(zé)任,，建議由成都市應(yīng)急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定予以行政處罰。

對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)公職人員履職方面存在的問題,，事故調(diào)查組建議移送追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組,，依規(guī)依紀(jì)依法開展追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查工作。

（原標(biāo)題：成都發(fā)布調(diào)查報告：彭州致7人死亡中毒窒息事故,，存在盲目施救）

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