2024年5月24日,，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對一心堂藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司（以下簡稱“一心堂”）有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了約談,。近日，基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人就約談情況回答了記者提問,。

1,、為什么要開展約談,？

黨中央、國務(wù)院高度重視民生福祉,，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域制度改革,。近些年，國家建立完善醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制,、將定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌,、加快推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算等，越來越多的參保人可以在家門口的零售藥店刷醫(yī)保碼（社?？ǎ┵徦?，群眾的獲得感、幸福感和安全感進(jìn)一步提升,。但隨著各項醫(yī)?；菝裾叩膹V泛推進(jìn)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管也面臨一些新情況新問題,，一些定點零售藥店出現(xiàn)虛假開藥、串換藥品,、超量開藥等違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，雖然各級醫(yī)保部門及時查處了一些不法行為,，但更迫切的是需要進(jìn)一步壓實定點零售藥店的自我管理主體責(zé)任,。

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）規(guī)定，對醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策落實不到位,、出現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管嚴(yán)重問題或存在重大風(fēng)險隱患的,，國家醫(yī)保局可采取函詢或約談等方式,，督促指導(dǎo)相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)嚴(yán)格履行主體責(zé)任并抓好整改落實。

從各地醫(yī)?；鸨O(jiān)管情況看,，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在較為典型的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為,?？紤]到一心堂旗下門店多、醫(yī)保基金用量大,，為了防止出現(xiàn)更大的問題,，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司對一心堂進(jìn)行了約談，督促提醒其加強管理,、規(guī)范行為,，切實履行主體責(zé)任，更好地維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

2、約談對一心堂提出了什么要求,？

約談指出,，一心堂要深刻認(rèn)識維護(hù)醫(yī)保基金安全的極端重要性,，充分體會維護(hù)醫(yī)?；鸢踩撬幤妨闶燮髽I(yè)實現(xiàn)自身長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展的必由之路，切實增強合法合規(guī)使用醫(yī)?；鸬木o迫感,、責(zé)任感，全面落實法律法規(guī)和各項規(guī)定要求,。要以本次約談為契機,，全面加強整改。一要強化思想認(rèn)識,，切實把合規(guī)經(jīng)營作為企業(yè)發(fā)展的生命線,，強化員工守法教育和日常管理。二要完善內(nèi)控制度,，以案為鑒,、剖析原因，從制度上進(jìn)行管理約束,。三要開展自查自糾,，主動退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金,，強化自律管理,。四要主動加強與屬地醫(yī)保部門協(xié)作，積極推進(jìn)藥品追溯碼的掃碼應(yīng)用,，配合醫(yī)保部門信用監(jiān)管工作。

3,、一心堂如何回應(yīng)本次約談,？

一心堂負(fù)責(zé)人表示，本次約談指出的問題對企業(yè)是重要的警醒。下一步,，一心堂將堅持問題導(dǎo)向,，按照約談提出的要求，成立工作組,，用實質(zhì)性的整改舉措規(guī)范旗下連鎖門店經(jīng)營行為,。

一是立即組織全國所有公司，對旗下1萬多家門店進(jìn)行摸排,，主動報告問題,，主動自查自糾，加強整改,。

二是針對旗下門店多,、員工多、零售人員流動性大等特點,，在員工教育,、上崗培訓(xùn)、門店管理,、企業(yè)文化等方面針對性予以加強,。

三是在企業(yè)內(nèi)部建立常態(tài)化的監(jiān)督管理機制，加強集團(tuán)總部對各分公司,、分支機構(gòu),、區(qū)域、門店等的內(nèi)控力度,，避免整改舊問題,，又出現(xiàn)新問題。

四是主動加強與醫(yī)保部門對接,，通過協(xié)作配合,，共同強化門店日常管理，切實規(guī)范合理使用醫(yī)?；?。

一心堂有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將按照約談要求,，于6月底前,，向國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司提交整改情況報告。

4,、定點零售藥店在醫(yī)?；鹗褂霉芾矸矫孢€存在哪些較為普遍的問題？

從醫(yī)?；鸨O(jiān)管實踐看,，一些定點零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金主要存在以下幾種情形：

第一類是虛假開藥。在未真實采購,、銷售藥品的情況下,，虛構(gòu)、偽造藥品處方或銷售記錄并空刷醫(yī)保碼（社?？ǎ?，騙取醫(yī)保基金,。

第二類是串換藥品,。一是將非藥品串換為醫(yī)保藥品，使用醫(yī)?；馂楸＝∑?、食品、化妝品等“買單”,。二是將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品,。三是將低價藥串換為高價藥。

第三類是超量開藥,。一是通過買贈,、免減等方式，向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品,。二是為代配藥人員（如醫(yī)藥公司銷售人員等）超量多開貴重藥品并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算,，為其低價轉(zhuǎn)賣、推銷藥品提供便利,。三是誘導(dǎo)參保人年底使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金進(jìn)行集中購藥,、沖頂消費。

第四類是為其他藥店代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算,。向非醫(yī)保定點零售藥店或已經(jīng)被暫停醫(yī)保結(jié)算的定點零售藥店出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng),，代為進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。

第五類是管理問題,。如無處方銷售處方藥,、先售藥后開處方、藥品購銷存記錄不匹配等,。

5,、定點零售藥店應(yīng)該如何合法合理規(guī)范使用醫(yī)保基金,？

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）,、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號）、《最高人民法院 最高人民檢察院 公安部關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》對定點零售藥店落實自我管理主體責(zé)任提出明確要求,，具體可歸納為以下幾點：

第一,，真實服務(wù),、不得造假。定點零售藥店不得誘導(dǎo),、協(xié)助他人冒名或者虛假購藥，不得偽造,、變造,、隱匿、涂改,、銷毀醫(yī)學(xué)文書,、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料,，不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目,。

違反這一要求，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條規(guī)定,，就屬于欺詐騙保行為,，醫(yī)保行政部門將責(zé)令退回造成的醫(yī)保基金損失,，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,；同時責(zé)令暫停定點醫(yī)藥機構(gòu)6個月以上1年以下涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù),，直至由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議,；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷,。

上述行為同時構(gòu)成詐騙罪,，相關(guān)責(zé)任人員可能因此鋃鐺入獄。根據(jù)《最高人民法院 最高人民檢察院 公安部關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》,，定點醫(yī)藥機構(gòu)（含藥品經(jīng)營單位）以非法占有為目的,，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織,、策劃,、實施人員，以詐騙罪定罪處罰,；同時構(gòu)成其他犯罪的,，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰。明知系利用醫(yī)保騙保購買的藥品而非法收購,、銷售的,，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰,；指使,、教唆,、授意他人利用醫(yī)保騙保購買藥品，進(jìn)而非法收購,、銷售,，以詐騙罪定罪處罰。

第二,，強化管理,、合理服務(wù)。應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實名購藥管理規(guī)定,，核驗參保人員醫(yī)保憑證,，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù),，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料,。不得分解處方、超量開藥,、重復(fù)開藥,；不得串換藥品；不得為參保人員利用享受醫(yī)保待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品,，接受返還現(xiàn)金,、實物或者獲得其他非法利益提供便利；不得將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。

違反這一要求,，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條規(guī)定,，醫(yī)保行政部門將責(zé)令退回造成的醫(yī)保基金損失,，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款,；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令暫停定點醫(yī)藥機構(gòu)6個月以上1年以下涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù),；違反其他法律、行政法規(guī)的,，由有關(guān)主管部門依法處理,。涉及違反屬地醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作出協(xié)議處理,。

第三,，建章立制、強化培訓(xùn),。定點零售藥店應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度,，由專門機構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系,。應(yīng)當(dāng)按規(guī)定保管財務(wù)賬目,、會計憑證、處方,、費用明細(xì),、藥品出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)保信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送參保人員購買藥品品種,、規(guī)格、價格,、費用等數(shù)據(jù),，定期上報藥品“進(jìn)、銷,、存”數(shù)據(jù),，并對真實性負(fù)責(zé)。應(yīng)當(dāng)組織開展醫(yī)?；鹣嚓P(guān)制度,、政策培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)?；鹗褂们闆r,，及時糾正不規(guī)范行為。

違反這一要求,，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十九條規(guī)定,，醫(yī)保行政部門將責(zé)令改正，并可約談有關(guān)負(fù)責(zé)人,；拒不改正的,，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律,、行政法規(guī)的,，由有關(guān)主管部門依法處理。涉及違反屬地醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的,，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作出協(xié)議處理,。

此外，如定點零售藥店違反前述規(guī)定,，造成醫(yī)?；鹬卮髶p失或其他嚴(yán)重不良社會影響的，法人或主要負(fù)責(zé)人將在5年內(nèi)被禁止從事定點零售藥店管理活動,，由有關(guān)部門依法給予處分,。

6,、醫(yī)保部門將如何進(jìn)一步強化對定點零售藥店的監(jiān)管？

醫(yī)保部門將保持全面從嚴(yán)的基調(diào),，多措并舉加大對定點零售藥店監(jiān)管,，督促定點零售藥店從使用統(tǒng)籌基金伊始，就規(guī)范經(jīng)營行為,，系好入場后的第一粒“扣子”,。

一是加大飛行檢查力度。去年開始,，國家醫(yī)保局將定點零售藥店納入年度飛行檢查范圍,，今年又進(jìn)一步加大了飛行檢查力度。不僅增加了定點連鎖藥店的抽查比重,，抽查數(shù)量是去年的若干倍,，更是提前開展數(shù)據(jù)分析、帶著線索檢查,，對大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)疑點問題比較突出的定點零售藥店,，將直接指定檢查。

二是提升專項整治效果,。醫(yī)保部門將總結(jié)虛假購藥,、串換藥品等違法違規(guī)問題行為特點，針對性開發(fā)數(shù)據(jù)篩查模型,，通過關(guān)聯(lián)分析,、數(shù)據(jù)挖掘等方式，更高效精準(zhǔn)地鎖定問題,。國家醫(yī)保局還將聯(lián)合最高人民法院,、最高人民檢察院、公安部,、財政部,、國家衛(wèi)生健康委等部門，統(tǒng)籌監(jiān)管資源,、發(fā)揮監(jiān)管合力,，對虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保犯罪行為進(jìn)行嚴(yán)厲打擊,。

三是持續(xù)開展日常監(jiān)管,。聚焦定點零售藥店常見的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題,，在全國開展日常巡查,、例行檢查，增加檢查頻次,，擴大檢查范圍,，強化時時監(jiān)管,、震懾常在。同時,，鼓勵定點零售藥店開展自查自糾,，強化自律管理。

四是強化技術(shù)手段應(yīng)用,。持續(xù)開展智能監(jiān)控,，對定點零售藥店醫(yī)保結(jié)算費用進(jìn)行全面自動審核，及時攔截違法違規(guī)行為,，拒付不合理的醫(yī)?；鹬С觥７e極探索推進(jìn)藥品追溯碼在基金監(jiān)管中的應(yīng)用,，從根本上避免醫(yī)保藥品二次銷售,，杜絕倒買倒賣醫(yī)保藥品的發(fā)生。

五是建立監(jiān)管制度約束,。探索建立定點零售藥店負(fù)責(zé)人信用管理制度，對問題比較嚴(yán)重的定點零售藥店負(fù)責(zé)人采取相應(yīng)的信用管理舉措,。

下一步,，國家醫(yī)保局還將結(jié)合今年飛行檢查、專項整治情況,，對檢查發(fā)現(xiàn)問題比較嚴(yán)重的相關(guān)機構(gòu)開展約談,。

希望全國各級各類定點零售藥店正確認(rèn)識維護(hù)醫(yī)保基金安全的重要意義,，準(zhǔn)確把握當(dāng)前醫(yī)?；鸨O(jiān)管全面從嚴(yán)的整體態(tài)勢，切實領(lǐng)會醫(yī)保制度對藥品零售行業(yè)長遠(yuǎn)可持續(xù)發(fā)展的促進(jìn)作用,，在藥品經(jīng)營,、管理、銷售等環(huán)節(jié)中,，主動加強管理,、主動規(guī)范行為、拒絕欺詐騙保,，與醫(yī)保部門共同守護(hù)醫(yī)?；鸢踩餐瑸槿嗣袢罕娞峁└憬?、更安全,、更專業(yè)的藥品和醫(yī)療保障服務(wù)。

（原標(biāo)題：國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人就約談一心堂藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司相關(guān)情況答記者問）

【責(zé)任編輯：黃奕宏】

【內(nèi)容審核：孫令衛(wèi)】