2024年4月3日

海南省三亞市崖州區(qū)

三亞崖州灣科技城南繁科技城區(qū)域集中供冷項目

1號能源站發(fā)生火災(zāi)事故

過火面積約1280m²

火災(zāi)造成3人死亡

直接財產(chǎn)損失117.59萬元

近日

三亞市應(yīng)急管理局公開了

《三亞崖州灣科技城南繁科技城區(qū)域集中供冷項目1號能源站“4.3”較大火災(zāi)事故調(diào)查報告》

經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起因違規(guī)動火焊接維修蓄冰池側(cè)板引燃聚脲+聚氨酯泡沫塑料保溫材料,，火勢迅速蔓延引發(fā)火災(zāi),，現(xiàn)場作業(yè)人員在有限空間緊急疏散困難且未采取有效應(yīng)急響應(yīng)措施,，最終導(dǎo)致3人死亡的較大生產(chǎn)安全責任事故,。

事故直接原因

事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察火場狀況,，相關(guān)人員現(xiàn)場指認和詢問筆錄，綜合分析認定本起事故直接原因為：三亞豐森勞務(wù)公司焊工周磊在蓄冰池內(nèi)側(cè)板處動火作業(yè)時,，引燃了蓄冰池西北側(cè)墻聚脲和聚氨酯保溫材料,，且未能及時有效撲救初期火災(zāi)，火勢迅速蔓延,，最終導(dǎo)致蓄冰池內(nèi)作業(yè)的3人未能撤離火場而窒息死亡,。

有關(guān)責任單位存在的主要問題

（一）三亞豐森勞務(wù)公司（勞務(wù)分包單位）

三亞豐森勞務(wù)公司對有限空間內(nèi)熱切割與焊接動火危險作業(yè)安全風險辨識不清，安全管理失管失控,，在開展集中供冷項目1號能源站蓄冰池鋼板維修過程中,，未按照維修方案作業(yè)，危險作業(yè)管理混亂,，違規(guī)作業(yè),；事故發(fā)生當天，涉事人員違章操作,、冒險作業(yè),。具體如下：

1.未制定規(guī)章制度,，違規(guī)冒險作業(yè)。三亞豐森勞務(wù)公司未能依法制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度,；實際作業(yè)時未按照維修方案要求,，對防水材料聚脲、保溫材料聚氨酯泡沫塑料進行先鏟除或隔離,，未采取其他臨時等效措施如一邊噴水冷卻一邊切割,，或采用其他冷切割等安全技術(shù)措施；2024年4月3日事故發(fā)生當天,，安排3組9人在有限空間內(nèi)同時進行割焊維修作業(yè),，蓄冰池內(nèi)共有3處動火作業(yè)點，3處動火作業(yè)點中僅周磊,、楊樹華,、王國印班組一處有履行動火審批手續(xù)的記錄，安排的4名動火作業(yè)人員（周磊,、李某某,、孫某某、姜某某）中僅周磊1人持有焊工特種作業(yè)證書,。

2.風險管控流于形式,，作業(yè)安全管理失控。現(xiàn)場負責人未履行安全生產(chǎn)管理責任,；作業(yè)前安全風險辨識流于形式,，對于受限空間作業(yè)、動火作業(yè),、高處作業(yè),、臨電用電作業(yè)等交叉復(fù)合危險作業(yè)的風險明顯認識不足，對于可能發(fā)生突發(fā)事故后,，設(shè)備管道密集布局,、狹窄通道、應(yīng)急照明欠缺等應(yīng)急救援難度估計嚴重不足,，同時安排多組人員交叉作業(yè),，導(dǎo)致事故后果擴大；作業(yè)前人員培訓(xùn)和交底不到位,，經(jīng)過詢問作業(yè)人員,，相關(guān)作業(yè)人員對安全措施不熟悉，對應(yīng)急救援要求不清晰等,；未嚴格執(zhí)行危險作業(yè)許可票制度,，動火作業(yè)票存在人員代簽問題（“周磊”簽名明顯存在不同筆跡）；4月3日事故發(fā)生當天動火作業(yè)尚未完成，動火票內(nèi)容顯示動火作業(yè)已經(jīng)完成驗收,；現(xiàn)場動火作業(yè)處于失控狀態(tài),，事發(fā)時動火票中明確的監(jiān)護人員不在作業(yè)現(xiàn)場，滅火器在蓄冰池門口,，而未預(yù)先放置在動火點,。

3.安全培訓(xùn)教育不到位，安全意識和能力不足,。對有限空間,、動火作業(yè)、高處作業(yè)等存在的安全風險辨識與研判不到位,，未組織開展危險作業(yè)安全知識和應(yīng)急措施的培訓(xùn)教育,，現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識不高，以及突發(fā)事故應(yīng)急能力不足,，當出現(xiàn)突發(fā)火災(zāi)事故,，現(xiàn)場人員應(yīng)急處置不當，未能第一時間通知現(xiàn)場其他作業(yè)面作業(yè)人員撤離,，導(dǎo)致事故后果擴大,。

（二）三亞興森建筑公司（專業(yè)分包單位）

三亞興森建筑公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，與勞務(wù)分包單位三亞豐森勞務(wù)公司為同一法人代表,，垂直管理與責任關(guān)系不明晰,，現(xiàn)場管理責任不明晰；動火作業(yè)票申請由三亞興森建筑公司提出申請,，但所有作業(yè)人員均隸屬于三亞豐森勞務(wù)公司,；對進場作業(yè)三亞豐森勞務(wù)公司人員安全交底不清，未及時發(fā)現(xiàn)并消除蓄冰池側(cè)板維修過程中的安全風險和事故隱患,；2024年4月3日事故發(fā)生當天,，未能及時制止涉事人員違規(guī)操作、冒險作業(yè),。

（三）中建六局水利水電公司（總包單位）

中建六局水利水電公司總承包項目部對集中供冷項目的有限空間內(nèi)動火交叉作業(yè)的復(fù)合危險性認識明顯不足,，批準了有限空間內(nèi)動火作業(yè)按照三級動火進行管理,；審批流程履行不到位,，未針對危險作業(yè)環(huán)境進行現(xiàn)場確認并制定相應(yīng)管控措施；未能辨識有限空間內(nèi)動火作業(yè),、高處作業(yè),、臨時用電特殊作業(yè)風險疊加的后果，致使現(xiàn)場作業(yè)安全風險疊加,，未能采取針對性的安全管理與技術(shù)措施,，應(yīng)急準備不到位。此外還存在現(xiàn)場調(diào)試、運營期安全管理不規(guī)范,，未安排專人在消防控制室,、工藝控制室進行值班和巡檢等其他管理問題。

（四）開發(fā)建設(shè)公司（建設(shè)單位）

開發(fā)建設(shè)公司在該集中供冷項目未通過竣工驗收就組織投入試運行,，事故調(diào)查組在事后發(fā)現(xiàn)項目現(xiàn)場存在多處事故隱患未及時排查發(fā)現(xiàn)并整改閉環(huán),。此外，還存在試運行過程中的安全管控措施落實不到位,，總包單位中建六局水利水電公司,、聯(lián)合調(diào)試單位深圳前海中碳綜合能源科技有限公司存在責任交叉，責任劃分不清晰的情況,；開發(fā)建設(shè)公司有關(guān)負責人對集中供冷項目的安全風險認識不足,，安全監(jiān)督管理力度不夠，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,。

（五）深圳瑞捷公司（科技城管理局第三方質(zhì)量安全咨詢服務(wù)公司）

科技城管理局委托深圳瑞捷公司負責建設(shè)工程的第三方質(zhì)量安全咨詢服務(wù),，深圳瑞捷公司在對科技城管理局管理區(qū)域內(nèi)的建設(shè)工程項目質(zhì)量安全管理工作中，未能及時有效辨識和管控安全風險重點部位,，未及時排查發(fā)現(xiàn)并督促整治管理區(qū)域范圍內(nèi)的項目重大事故隱患,。

地方政府與單位機構(gòu)存在的主要問題

（一）科技城管理局

科技城管理局作為該項目的行政審批單位，在項目審批后履行事中安全監(jiān)督管理不到位,，規(guī)劃建設(shè)部委托的第三方咨詢單位瑞捷工程咨詢股份有限公司對三亞崖州灣南繁科技城區(qū)域集中供冷項目進行安全監(jiān)管,，但目前未納入監(jiān)管范疇，僅采取輪崗巡查模式進行幫扶指導(dǎo),，高風險作業(yè)監(jiān)管力度不足,，現(xiàn)場事故隱患排查整治不全面不徹底。

（二）崖州區(qū)屬地政府,、行業(yè)主管和綜合監(jiān)管部門

1.崖州區(qū)屬地政府未有效統(tǒng)籌轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管管理工作,，三亞崖州灣科技城區(qū)域的行業(yè)、領(lǐng)域因空間規(guī)劃和授權(quán)機制等因素存在行業(yè)主管,、綜合監(jiān)管職責覆蓋不全面問題,。

2.新業(yè)態(tài)，新興行業(yè)安全監(jiān)管存盲區(qū),，各職能部門之間安全監(jiān)管責任邊界不清,，未能組織實施有效的重大安全風險聯(lián)防聯(lián)控。

3人被追究刑事責任

6人被行政處罰

調(diào)查報告顯示,，對三亞豐森勞務(wù)公司員工李某某,、孫某某、姜某某因在此次事故中死亡,，建議免予責任追究,。三亞興森建筑工程有限公司（專業(yè)分包單位）和三亞豐森勞務(wù)公司（勞務(wù)分包單位）法定代表人韓嘯,、三亞豐森勞務(wù)公司集中供冷項目1號能源站現(xiàn)場負責人崔玉良、三亞豐森勞務(wù)公司集中供冷項目1 號能源站焊工周磊等3人,，涉嫌刑事犯罪,，建議由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

對中建六局水利水電公司集中供冷項目的項目經(jīng)理賀波,、中咨公司集中供冷項目監(jiān)理總監(jiān)林尤川,、開發(fā)建設(shè)公司工程管理部負責人杜文天、開發(fā)建設(shè)公司副總經(jīng)理張景峰,、開發(fā)建設(shè)公司董事長吳坤苗,、科技城管理局規(guī)劃建設(shè)部負責人李永亮、科技城管理局總規(guī)劃師林玉婷等7人,，建議給予相應(yīng)的行政處罰,。

電焊屬于特種作業(yè)

同時也是一項明火作業(yè)

作業(yè)現(xiàn)場

電焊熔融的金屬火花

會到處飛濺

操作不慎極易引發(fā)火災(zāi)事故

防范動火作業(yè)引發(fā)安全事故

要做到“十不準”

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有限空間狹小、通風不暢

易出現(xiàn)有毒有害,、易燃易爆物質(zhì)積聚

和氧含量不足

導(dǎo)致中毒,、窒息、火災(zāi),、爆炸等事故

有限空間作業(yè)安全如何保障,？

“三字訣”要牢記！

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