一,、新型冠狀病毒感染診斷和分級

1、新型冠狀病毒感染的診斷：

新型冠狀病毒感染：流行病學史+臨床癥狀+核酸/抗原,。

新型冠狀病毒肺炎：新型冠狀病毒感染+肺部符合新型冠狀病毒肺炎的新發(fā)影像學異常,。

2、新型冠狀病毒感染的分級：

新型冠狀病毒感染診療方案試行第九版將感染者根據(jù)嚴重程度分為：

1) 輕型：臨床癥狀輕微,，影像學未見肺炎表現(xiàn),。

2) 普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀,，影像學可見肺炎表現(xiàn),。

3) 重型：符合下列任何一條

a. 呼吸窘迫，RR≥30 次/分;

b. 靜息狀態(tài)下,，指氧飽和度 ≤93%;

c. 動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300mmHg;

d. 臨床癥狀進行性加重,，肺部影像學顯示 24～48小時內病灶明顯進展 >50% 者。

4) 危重型：符合以下情況之一者

a. 出現(xiàn)呼吸衰竭,，且需要機械通氣;

b. 出現(xiàn)休克;

c. 合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療,。

圖1：新型冠狀病毒感染患者的疾病分級參考

二、新型冠狀病毒感染基本治療措施

1,、抗病毒治療

奈瑪特韋/利托那韋,，2021年12月22日獲美國FDA授予緊急使用授權，用于治療年齡≥12歲,、體重≥40 kg,，伴有進展為重癥高風險因素的輕度到中度的新冠肺炎的成人和兒童。2022年2月11日,，NMPA應急批準該藥進口注冊,，并寫入《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》中，用于治療發(fā)病5天內的輕型和普通型且伴有進展為重型高風險因素的成人,，推薦用法：300mg奈瑪特韋與100mg利托那韋同時服用,，每12小時1次，連續(xù)服用5天,。同時,，奈瑪特韋/利托那韋也是美國NIH指南對發(fā)展為重癥高風險的輕中度患者的首選推薦用藥,，WHO指南中對住院風險極高的輕中度患者的強烈推薦。

阿茲夫定是一種核苷類似物,，是新冠病毒RNA多聚酶的抑制劑,，在RNA合成過程中嵌入病毒RNA中，阻斷RNA的延伸,，最終終止RNA鏈合成和病毒復制,。2022年7月25日上市，用于治療普通型COVID-19成年患者,。2022年8月9日,，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布通知將阿茲夫定片增補進《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》,，推薦劑量為成年患者每次5mg,，每日1次，用藥療程最多不超過14天,。阿茲夫定主要經(jīng)腎臟排泄,，藥物間相互作用少。

重癥和危重癥的高危人群：

a. 大于60歲;

b. 有心腦血管疾病(含高血壓),、慢性肺部疾病,、糖尿病、慢性肝臟,、腎臟疾病,、腫瘤等基礎疾病者;

c. 免疫功能缺陷(如艾滋病患者、長期使用皮質類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態(tài));

d. 肥胖(體重指數(shù)≥30);

e. 晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性;

f. 重度吸煙者,。

2,、器官功能支持治療

1)呼吸治療：根據(jù)患者呼吸功能以及氧合情況選擇合適的呼吸治療方式，如鼻導管吸氧,、面罩吸氧,、高流量吸氧、機械通氣,、體外膜肺氧合(ECMO),。

2)循環(huán)：改善心臟功能，減輕心臟負荷,。

3)中樞：防治腦卒中,，關注腦水腫。

4)肝臟：減輕肝臟代謝負擔,，監(jiān)測藥物對肝功能的影響,。

5)腎臟：避免腎臟損傷藥物應用，如有指征及時腎臟替代治療,。

6)凝血：應用低分子肝素抗凝,，注意VTE防治,。

7)代謝：維持酸堿以及血清離子平衡。

8)消化：促進胃腸蠕動,，改善吸收功能,。

3、營養(yǎng)補充治療

首選腸內途徑補充營養(yǎng),，如不能進食或進食量不足可補充腸內營養(yǎng)混懸液,。

目標：白蛋白、前白蛋白,、視黃醇結合蛋白等營養(yǎng)指標穩(wěn)步回升,。

4、白蛋白補充治療

目的：提高血漿膠體滲透壓,，消除組織水腫,，為藥物轉運提供載體，為器官功能恢復提供底物,，維持有效循環(huán)容量,。

藥物：人血白蛋白20-40g/d。

目標：危重癥患者≥35-40g/L,、重癥患者≥30-35g/L,。

5、調節(jié)免疫治療

目的：提升細胞免疫及體液免疫水平,，促進患者自身抗感染以及器官功能恢復能力,。

藥物：胸腺法新1.6-3.2mg/d，免疫球蛋白5-10g/d,。

目標：淋巴細胞≥1.5×109/L,，球蛋白≥25g/L。

6,、抑制炎癥治療

過度的炎癥反應是新冠感染者病情進展的主要病理生理原因,，抑制炎癥反應可以阻斷新冠感染者病情進展。抑制炎癥反應藥物治療包括糖皮質激素和中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑,。

糖皮質激素應用指征：

a. 持續(xù)高熱難以控制;

b. 血流動力學不穩(wěn)定,，需要大量血管活性藥物維持血壓;

c. 肺部滲出進行性增多。

糖皮質激素選擇：甲強龍40-80mg/d,，地塞米松5-10mg/d或氫化可的松100-200mg/d,，療程3-5天。

中性粒細胞彈性蛋白酶抑制劑：西維來司他鈉300mg/天,，療程5-7天,。

7、容量管理治療

多模態(tài)容量評估：包括體格檢查、實驗室檢查,、影像學檢查,、被動抬腿實驗、補液實驗,、脫水實驗以及脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測(PICCO),。

原則：關注容量反應性，更要關注容量耐受性,。采取限制性容量管理,，避免不必要的靜脈液體輸入。

8,、俯臥位/俯臥位通氣

適用于所有新冠病毒感染者,，如果不耐受俯臥位，可采用高側臥位,。

9,、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療

鎮(zhèn)痛基礎上鎮(zhèn)靜，降低氧消耗,，減輕應激,、減輕炎癥反應,。

10,、血液凈化治療

主要作用：替代器官功能、清除炎癥因子,，控制過高體溫,，實現(xiàn)容量管理。

表一：新冠病毒感染主要救治措施

表二：不同程度新冠感染患者救治措施

圖二：不同程度新冠病毒感染患者救治流程圖

（原標題：海南省人民醫(yī)院新型冠狀病毒感染救治手冊）

【責任編輯：符月瑩】

【內容審核：黎曉帆】